卒中相關性肺炎的臨床診治

腦卒中是危害人類生命健康的主要疾病之一，具有高發病率及病死率的特點。近年來我國流行病學資料顯示，腦卒中在人口死因中位居第二，其疾病預後很大程度上取決於相關併發症，而感染是最為常見的併發症，其中以呼吸道感染髮生率最高，急性腦卒中後發生的肺炎，不僅使得卒中的治療難度增加，亦加重卒中患者經濟負擔及病死率。

腦卒中是危害人類生命健康的主要疾病之一, 有著高的發病率及病死率。卒中分為出血性卒中和缺血性卒中，其中缺血性卒中佔75%到85%，出血性卒中佔15%到25%。而且，存活的卒中病人約3/4有不同程度的殘疾。近年來我國流行病學資料顯示，腦卒中在人口死因中位居第二。我國腦卒中平均年齡標化發病率男性為89/10萬，女性為61/10萬，每年新發卒中病例約200萬/年。

腦卒中的預後很大程度上取決於相關併發症,而感染是最為常見的併發症,其中以呼吸道感染髮生率最高, 據統計卒中急性期肺炎的發生率為7%--22%。急性腦卒中後發生的肺炎，不僅使得卒中的治療難度增加，亦加重卒中患者經濟負擔及病死率。由於中樞性衰竭而死亡的佔29.45%， 肺部感染死亡的佔28.08%，急性腎衰死亡的佔19.18%。

2003年德國科隆大學附屬醫院的Hilker教授提出卒中相關肺炎（SAP）的概念。SAP是原無肺部感染的卒中患者在急性期所罹患的感染性肺實質炎症。早期觀點是根據發生時程不同, SAP分為急性SAP (發生在卒中後1月內) ;慢性SAP (發生在卒中1月後)。2015年smith教授在歐洲組織專家重新定義診斷標準,將時間限定為卒中發病後7天內。

病例

患者，黃XX,男性，87歲

代主訴：急起左側肢體無力20天，加重1天。

現病史：20天急性腦梗死→外院神經內科→肺部感染入住ICU，穩定後轉神經內科1周，1天前發現其嗜睡，左側肢體偏癱加重，後轉入我院治療。

既往史：高血壓病史，2型糖尿病史，慢性腎功能不全病，;雙側腎動脈狹窄病史，曾行腎動脈支架置入術。

入院後，進行檢查，病人嗜睡，精神萎，查體不合作，體溫36.7°C，血壓:140/ 90mmHg，HR為98次/分，R為18次/分，雙眼右側凝視，兩肺聽診下肺呼吸音低，乾濕性囉音不明顯，四肢不腫。

圖：輔助檢查表格

最終，患者診斷為急性腦梗死，肺部感染(卒中相關性)，呼吸衰竭，高血壓病、2型糖尿病、慢性腎功能不全等。

搶救措施：請ICU會診建議氣管插管，機械通氣,轉ICU治療，由於家屬考慮其高齡，拒絕插管，拒絕轉（ICU )。於是進行面罩吸氧，吸痰，積極抗感染、臨時激素抗炎，補液等支持治療。

圖：體溫變化圖

在第10天，病人好轉，進行CT檢查。CT顯示，兩肺的上中下都有一些多發性斑片和病灶，右側肺部存在積液。經過抗感染三周後，再次複查，感染性病灶形成明顯好轉。

卒中相關肺炎（SAP）疾病特點

SAP發病群體為腦卒中患者，卒中後腦損傷所致免疫功能低下，意識和/或吞咽障礙所致誤吸。多種細菌混合感染常見,且疾病過程中病原體往往多變，病原學檢查難度大,易出現多耐葯菌，病情重，易遷延，易反覆，預後差。

卒中相關肺炎（SAP）臨床診斷

目前，國際上SAP診斷標準差異較大，其中比較嚴格的是美國疾病預防與控制中心的標準。按照該標準，卒中相關性肺炎可以分為3類:(1)臨床確診的肺炎；(2)常見病原菌(細菌或真菌)感染並有特定實驗室證據支持的肺炎；(3)免疫功能受損相關肺炎。

臨床確診的肺炎的診斷標準主要包括以下幾點：

1，臨床感染癥狀：1）發熱≥38.0°C；2）新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀的加重,伴或不伴有胸痛；3）肺實變體征,和(或)濕羅音；4）外周血WBC≥10*109/L或≤4*109/L ,伴或不伴核左移。

2，影像學表現：卒中發生後胸部影像學出現新發或進展浸潤性陰影。排除標準:排除相似疾病:肺結核、肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

3，病原學診斷：實驗室證據的診斷標準，收集下呼吸道標本（痰液）進行細菌定量培養，並明確培養結果。

卒中相關肺炎（SAP）發病機制

2005年Meisel提出中樞神經系統損傷介導的免疫缺陷綜合征( CIDS )是卒中相關性肺炎發生的重要機制。CIDS可使中樞神經系統免受或少受免疫系統攻擊,卻更大程度_上增加了卒中後全身感染的風險,這可能是中樞神經系統的一種保護性機制。

卒中相關肺炎（SAP）危險因素

SAP的危險因素為年齡> 70歲，體位(長期臥床)誤吸，意識障礙，吞咽困難，糖尿病史，氣管插管及機械通氣，鼻飼飲食，使用鎮靜劑，應激性潰瘍的預防用藥。此外，研究顯示，入院當日首次血PCT、C-反應蛋白、可溶性髓細胞表達受體-1 ( s TREM-1 )、臨床肺部感染評分( CPIS )是預測卒中患者罹患SAP的有效指標。

如何防治卒中相關肺炎（SAP）

SAP的正確防治，對於降低卒中的病死率，減輕神經功能缺損至關重要。患者入院後對患者進行系統評估，根據患者的病情、基礎疾病情況、併發症情況等提出護理診斷，制定相應的護理措施，同時，觀察和評估患者的意識狀態和吞咽功能，檢查患者有無水電解質紊亂和二重感染的跡象。具體防護措施需注意以下幾點：

1）原發病的治療：降顱壓，減輕腦水腫，防止腦疝及MODS出現，使患者意識狀態儘早恢復，減少脫水劑療程。

2）保持呼吸道通暢，翻身拍背，鼓勵自行排痰。有意識障礙無法自行咳嗽時，及時吸痰及分泌物，減少感染髮生。

3）有意識障礙及吞咽困難的，注意口腔衛生，口腔護理。無法進食的儘早鼻飼飲食，鼻飼患者時床頭太高大於30度，速度不宜過快，短時間內不吸痰，早期進行吞咽功能訓練。

4）加強營養支持,提高機體免疫力,白蛋白及血漿支持治療。不能腸內營養的患者,及時腸外營養, 保證熱量及能力供給。

5）減少臥床時間，仰臥位的誤吸風險高於半臥位，長期臥床，吸痰不暢及分泌物墜積於肺底,形成墜積性肺炎。一旦病情許可，鼓勵患者儘早下床活動。

6）盡量減少侵入性操作，嚴格掌握無菌操作。嚴格消毒隔離制度，醫務人員手衛生及規範操作，較少交叉感染。

另外，值得注意的是抗生素的合理使用，做到「到位不越位」。不推薦預防性使用抗生素治療。抗感染治療包括經驗治療和目標治療(痰培養結果)。有研究顯示，病原學特點為G-桿菌佔49%，厭氧菌佔16% 金黃色葡萄球菌佔12%，而且，以混合感染多見。推薦β-內醯胺類、β-內醯胺酶抑製劑、碳青黴烯類等進行治療。

因此，卒中相關性肺炎並非一個新的疾病種類，此類肺炎的發生、發展、轉歸和卒中後機體的功能障礙有密切關係，在肺炎的預防和治療中需要特別關注患者的神經系統功能缺失，根據病原學特點及針對性制定臨床策略。