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肺血栓栓塞症 (PTE) 起病一般急驟隱匿、無典型臨床表現、發現較晚、病死率和致殘率高,因此早期識別 PTE 至關重要。
當前 PTE 的最終確診依賴於「金標準」檢查,但在臨床工作中因各種原因,其應用性低,故本文主要從如何評估以及常用輔助檢查方面來淺談 PTE 的早期識別。
危險因素
凡可導致血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態的因素(Virchow 三要素,圖 1)均為 PTE 的危險因素。年齡是獨立的危險因素,隨年齡增長,VTE 發病率逐漸升高。
圖 1. Virchow 三要素(人物肖像來源:維基百科)表 1. 肺栓塞常見危險因素
識別 PET 第一步:先進行臨床可能性評估
PTE 臨床表現形式多樣,缺乏特異性(僅約 20% 的患者出現典型肺梗死三聯征:呼吸困難、胸痛、咯血),其最常見癥狀和體征分別為不明原因的呼吸困難、呼吸急促(表 2)。
表 2. PTE 常見癥狀與體征
基於危險因素和臨床表現已制定出多種 PTE 臨床可能性評分表,目前常用簡化版 Wells 評分和修訂版 Geneva 評分量表(表 3)。
表 3. 簡化版 Wells 評分和修訂版 Geneva 評分量表
以上評估結果為低度可能時:
可應用肺栓塞排除標準(Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria,PERC,表 4),評分為 0 分時,PTE 可能性<1%,無需進行 D–二聚體等相關檢查。
表 4. PER
PERC 的安全性已被 Freund 等證實。需注意的是 PERC 僅適用於低度可能的患者。
識別 PET 第二步:疑似肺栓塞者,按照以下流程圖進行評估
近年來提出一種新的簡化肺栓塞篩查流程的 YEARS 方案。
圖 2. YEARS 方案(圖片來自 Lancet)
常用的 7 個輔助檢查及如何評估
1. D–二聚體
D–二聚體的影響因素眾多,其作用主要用於排除 PTE。D-二聚體水準<500 μg/L,可基本排除急性 PTE。
目前常用經年齡調整的 D-二聚體臨界值 (>50 歲患者為年齡 (歲)×10 μg/L)來提高老年患者的診斷特異性。
2. 動脈血氣分析
儘管 40%PTE 患者的動脈血氧飽和度正常,20%PTE 患者的肺泡-動脈氧分壓差(P(A-a)O2 增大。P(A-a)O2AO2–PaO PAO2= Fi2(Patm–PH2O)–PaCO22:吸入氧濃度,Patm可簡化為:P(A-a)O2(mmHg)= 150–1.25 PaCO2–PaO不吸煙年輕人 P(A-a)2正常值為 5~10 mmHg,正常情況下 P(A-a)2隨年齡增長而增加,每 10 年增加 1 mmHg,一個保守評估 P(A-a)2正常值 =(年齡/4)+4。
3. 心電圖
PTE 的心電圖表現形式多樣,可表現為:竇性心動過速、完全性或不完全右束支傳導阻滯、V1~V4 導聯 T 波改變和 ST 段異常、SⅠⅢⅠⅢ在臨床上少見。鑒於此,2001 年 Daniel 等基於心電圖表現建立起簡便易行的 21 分心電圖積分法(表 5),通過心電圖識別 PTE 的病理生理改變,並指出心電圖得分 ≥ 10 分時,提示重度肺動脈高壓(敏感性 23.5%,特異性 97.7%)。
2007 年 Tossi 等的研究表明,心電圖得分 ≥ 3 分時,提示右心室功能不全(敏感性 76%,特異性 82%)。
表 5. Danniel 心電圖評分
此外,一些新的心電圖參數也可提示存在 PTE(圖 3)。
RS 段時間延長可預測肺栓塞,切值為 64.20ms 時預測急性肺栓塞的敏感性、特異性分別為 85.3%、79.4%。V1 和 V6 導聯間 QTc 差值 ≥ 20ms 在診斷 PTE 方面的敏感性、特異性、陽性預測值分別為 82.2%、100.0%、100.0%。
圖 3. 心電圖參數示意圖(來源: Medicine (Baltimore))
4. 胸部 X 線片
大多數 PTE 患者的胸部 X 線會出現非特異性變化(肺不張、胸腔積液、肺浸潤、患側膈肌抬高等),主要用於排外其它診斷。
需注意的是,以下罕見的典型胸部 X 線徵象高度提示 PTE。Westermark 征(圖 4,局部血管紋理減少)、Hampton』s hump 征(圖 5,肺內楔形實變影)和 Palla 征(圖 5,右下肺動脈擴張)。
圖 4. Westermark 征(圖片來自 NEJM)
圖 5. Hampton』s hump 征 (長箭頭) 和 Palla 征(短箭頭)(圖片來自 Circulation)
5. 超聲心動圖
超聲心動圖可提示診斷、對 PTE 進行分層以及除外其他心血管疾病,並因可床旁進行檢查,操作性強,重要性日益受到重視。超聲心動圖表現包括直接徵象和間接徵象(表 6)。
表 6. 超聲心動圖直接徵象和間接徵象
圖 7. 超聲徵象(來源:Echocardiography in the Evaluation of Pulmonary Embolism.Cardiol Rev)
當疑似 PTE 患者的超聲心動圖出現以上表現時,需警惕存在 PTE。
Kurzyna 等的研究結果表明,單獨應用 60~60 征、McConnell『s 征在識別急性肺栓塞方面的敏感性分別為 25% 和 19%、特異性分別為 94% 和 100%。兩者聯合應用時可提高急性肺栓塞檢出率(敏感性 36%、特異性 94%)。
6. 加壓靜脈超聲成像
加壓靜脈超聲成像(CUS)可發現 95% 以上的近端下肢靜脈內血栓,故一般我們首選 CUS 診斷 DVT。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為 DVT 的特定徵象和診斷依據(圖 7)。
圖 8. CUS 示意圖(CFA: 股總動脈;CFV:股總靜脈;GSV:大隱靜脈;LT:左側(圖片來自哈裡森內科學 20 版))
7. 肺部超聲
肺部超聲(lung ultrasound,LUS)可能會顯示典型的周圍型 PTE 表現:
胸膜下楔形或圓形(楔形多見),界限清楚,大小約 5-30 mm 的低回聲病灶,平均每名患者有 2.5 個該病灶,可伴少量胸腔積液。
該病灶的產生是由於肺表面活性物質減少,血栓事件發生幾分鐘內,肺部充滿液體。2012 年肺臟超聲國際聯合會聲明當有 CTPA 禁忌症或不能檢查時,建議將 LUS 應用於可疑肺栓塞患者(圖 8)。
LUS 診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別鋼彈 87%、83.0%。
圖 9. 肺部超聲示意圖(來源 Ultrasound Med Biol)
臨床醫師可通過識別危險因素、做好 PTE 臨床評估、進行可及的輔助檢查可早期識別 PTE。
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