「痛」到憂傷：糖尿病神經痛藥物治療攻略

高血糖會招致各種各樣的併發症，「糖尿病周圍神經病變（DPN）」就是其中之一，它又可進一步分為感覺神經病變、運動神經病變、自主神經病變等多種類型，而最常見、最棘手的當屬「痛性糖尿病周圍神經病變（PDPN）」。

痛性糖尿病周圍神經病變

是一種臨床常見的神經病理性疼痛，以肢體遠端受累為主，下肢比上肢多見，患者可有針扎樣疼痛、燒灼樣疼痛、撕裂樣疼痛、觸碰敏感性疼痛等多種臨床表現，疼痛往往在夜間加重。

倘若癥狀得不到有效控制，會導致病人睡眠障礙、煩躁不安、睏倦疲憊，從而嚴重影響病人的生活品質，使病人產生焦慮、抑鬱甚至自殺傾向。正所謂「甜」至深處，「痛」到憂傷。

對於痛性糖尿病周圍神經病變（PDPN），主張標本兼治。「病因治療」以控制血糖、營養神經、改善微循環、抗氧化應激為主；「對症治療」主要是緩解病人疼痛，後者往往也是臨床治療的難點，下面重點談談這方面的問題。

用於 PDPN 的止痛藥物有哪些？

用於治療 PDPN 的止痛藥物主要有三大類：①抗驚厥藥物（即抗癲癇藥物）；②抗抑鬱藥物；③麻醉性鎮痛藥物（這裡主要指弱阿片類鎮痛葯）。

其它還有外敷的止痛藥，如辣椒素軟膏、利多卡因乳膏等等。

至於「非甾體抗炎藥物」，目前尚無足夠的證據證明其可以減輕 PDPN 患者的疼痛。

客觀地講，儘管用於 PDPN 的止痛藥物不少，但尚缺乏有臨床特效同時安全性高的藥物。

目前被國內外指南推薦用於治療 PDPN 的一線止痛藥物主要包括抗驚厥藥物中普瑞巴林、加巴噴丁，抗抑鬱藥物中的阿米替林、度洛西丁、文拉法辛；至於麻醉性止痛藥物（主要指曲馬多、羥考酮等弱阿片類止痛藥）只是作為二線藥物使用。

一線藥物

1. 加巴噴丁

起始劑量為 100 mg tid，根據病情需要可逐漸加至 300 mg tid，最大用量為 1800 mg/天。

該葯安全性較高，極少出現嚴重不良反應，常見不良反應有嗜睡、眩暈、共濟失調、周圍性水腫等等。

2. 普瑞巴林

起始劑量為 75 mg bid，常規用量為 150 mg bid，最大用量為 600 mg/d。

副作用與加巴噴丁相似，但其鎮痛效果及安全性均優於加巴噴丁，是首個被美國 FDA 和歐盟推薦用於治療 PDPN 的藥物。

3. 阿米替林

屬於經典的三環類抗抑鬱葯，規格是 25 mg/片。起始劑量為 12.5～25 mg，2～3 次/天，根據病情需要可逐漸加至 150 mg/天。

該葯不僅能緩解疼痛，而且還可以改善患者的焦慮和抑鬱情緒。其鎮痛作用獨立於改善情緒，但是起效慢，往往需要 1～2 周見效。副作用主要有口乾、便秘、尿儲留、視物模糊、心悸等抗膽鹼能副作用，此外還可導致「體位性低血壓」。

4. 度洛西丁

5-羥色胺（5-HT）及去甲腎上腺素（NE）再攝取雙重抑製劑，是一種新型抗抑鬱葯。度洛西汀有明顯的直接鎮痛作用，且不依賴其抗抑鬱作用。

該葯有 30 mg/片和 60 mg/片兩種規格。起始劑量為 30 mg/d，根據病情需要可逐漸加至 60 mg/d。

最常見的不良反應包括噁心、頭暈、嗜睡、多汗、口乾、便秘、血壓升高等。度洛西丁是除普瑞巴林之外，第二個被美國 FDA 批準用於治療 PDPN 的藥物，其療效與普瑞巴林相當。

5. 文拉法辛

也屬於 5-HT 及 NE 再攝取雙重抑製劑，規格是 75 mg/片。起始劑量為 75 mg/d，根據病情需要可逐漸加至 150～225 mg/d。

副作用與度洛西丁類似，止疼效果略遜於度洛西汀。

二線藥物

1. 曲馬多

一般將其歸於「非阿片類中樞鎮痛葯」，但其與中樞阿片受體有很弱的親和力，故有些專家也將其歸為「弱阿片類藥物」，目前我國按二類精神藥品管理，適用於中、重度疼痛，曲馬多引起藥物依賴的風險較小。

最常見的不良反應包括嗜睡、便秘、眩暈、噁心和體位性低血壓，多發生於加量過快時。

臨床常用的是曲馬多緩釋片（100 mg/片），起始劑量為 100 mg qd 或 bid，根據病情可逐漸增加至 200 mg bid。

2. 羥考酮

為中等效力的半合成阿片類鎮痛葯（即麻醉性止痛藥），通過激動中樞神經系統的阿片受體而產生鎮痛、鎮靜作用。鎮痛效力及維持時間與嗎啡類似，略強於曲馬多，用於緩解持續的中、重度疼痛。

臨床常用的是羥考酮緩釋片（奧施康定），初始劑量為 50 mg，q12 h，根據病情可逐漸增加至 200 mg，q12 h。

應用止痛藥物的注意事項

①使用前要了解上述各種藥物的作用特點、不良反應、適應證、禁忌證以及用法用量。

②選擇藥物時，一般應遵循「先一線、後二線，先單葯、後聯合」的原則。抗癲癇藥物目前被認為是治療痛性糖尿病周圍神經病變最有效的藥物，尤其是普瑞巴林，可以作為單葯治療的首選。

普瑞巴林（一線藥物）與曲馬多（二線藥物）聯用在減輕疼痛方面效果很好，不失為一對理想搭檔，此外，普瑞巴林與度洛西丁也是一對不錯的組合。

③使用藥物時，應遵循「小量開始、逐漸加量、緩慢減停」的原則。

④服用普瑞巴林或加巴噴丁時，為避免頭暈及嗜睡，首劑應睡前服藥，每 3～7 天調量 1 次，不能馬上停葯，至少需要 1 周的時間逐漸減量直至停葯。

⑤阿米替林首劑也應睡前服用，注意防止「體位性低血壓」，有缺血性心臟病、急性心梗或攝護腺肥大者禁用。此外，該葯可能導致或加重認知障礙和共濟失調。

⑥長期使用阿片類藥物（如羥考酮）有可能產生依賴性，故通常使用不超過 8 周。一旦神經病理性疼痛病因去除或疼痛緩解後，應緩慢減少藥量直至停葯。曲馬多儘管成癮性小, 但也會產生一定的依賴性，故也不宜長期服用。

⑦曲馬多不能和 5-羥色胺能藥物（包括 5-HT 及 NE 再攝取抑製劑，如文拉法辛和度洛西汀）同時使用，以避免「5-羥色胺綜合征」風險。

⑧藥物起效往往需要一定的時間並且達到一定的劑量，這裡面個體差異很大，很多患者療效不好不是藥物無效，而是因為沒達到治療量。因此，治療不能急於求成，頻繁換藥。

小結

「痛性糖尿病周圍神經病變」一直以來都是臨床非常棘手的難題，對於本病目前尚缺乏特效治療藥物，因此，早期診斷、及早期預防就顯得尤為重要。

除了要合理、規範地使用止痛藥物之外，病因治療同樣不可忽視，只有標本兼治，才有望取得滿意的臨床效果。

本文作者 | 王建華，山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師

投稿 | [email protected]

題圖 | shutterstock.com