【專家論壇】大健康時代的糖尿病管理

新的"大健康"時代，維護人民健康的任務不再像過去那樣把重點局限在臨床診療方面，而是拓展到不同層面的各種健康維護，其中一項重要任務就是要加強對全人群全生命周期的慢性病防控。慢性病管理是慢性病防控的關鍵一環，在國務院2016年頒布的《"健康中國2030"規劃綱要》中明確要求，"基本實現高血壓、糖尿病患者管理乾預全覆蓋，……到2030年，實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理"。

隨著2017年《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》的頒布以及國家慢性病防控綜合示範區的建設，慢性病管理得到了國家和社會的高度重視。我國政府在慢性病管理任務中特別重視對高血壓和糖尿病患者的管理，因為這兩種慢性病患者人數佔了我國慢性病患者的很大一部分，其中高血壓患者數接近2.5億，而糖尿病患者數也超過1億。更為重要的是，這兩種慢性病的病程進展通常比較緩慢，患者可以通過堅持不懈地生活方式乾預以及服用藥物來對疾病進行有效地控制，從而做到帶病長期生存，例如世界上一位美國人身患糖尿病長達80多年。顯然，高血壓和糖尿病患者在醫院看病和治療的時間要遠遠少於他們在家庭生活和社區活動的時間，因此對這些慢性病患者在醫院之外的日常管理應該是醫生和醫療機構的主要任務。

通過"臨床診療指南"指導醫生的診治工作是當前循證醫學（evidence-based medicine，EBM）的基本模式，據統計我國醫學界已經發布了近700個臨床指南。但是，專門用於指導慢性病管理的指南還比較少。我國衛生部門曾在2014年推出了《國家基層高血壓防治管理指南》，並在2017年發布了修訂版。值得高興的是，中華醫學會糖尿病學分會與國家基層糖尿病防治管理辦公室聯合在2018年年末發布了首個用於糖尿病管理的指南——《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》（以下簡稱《糖尿病管理指南》）。以下將從3個方面對該指南進行介紹和討論。

重心下沉

誰是負責糖尿病管理的主體？從《糖尿病管理指南》的標題中就可以找到答案——"基層"！該指南明確提出："本指南適用於基層醫療衛生機構的醫務工作者。本指南適用於基層醫療衛生機構，包括社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室"。也就是說，慢性病管理的"重心"不是三級醫院等"高大上"的醫療機構，而是基層醫療機構。面對1億多糖尿病患者的日常管理需求，只有依靠千千萬萬基層醫務工作者才能實現。

在筆者看來，慢性病管理的"重心"還有進一步下沉的"空間"，應該讓更基本的"功能社區"——學校、機關和企事業部門等的醫務室及其醫務人員以某種方式參與進來。在這些"功能社區"中同樣有許多糖尿病患者，社區衛生服務機構通常管理不到這類患者。此外，《糖尿病管理指南》針對的管理對象是18歲及其以上的2型糖尿病患者。雖然這類患者佔了國內整個糖尿病患者群的很大一部分，但是1型糖尿病患者和青少年糖尿病患者等沒有納入到該指南的考慮範圍還是一個缺憾。按照大健康時代提倡的"全人群全生命周期健康管理"的理念，將來在糖尿病管理指南裡應該要考慮所有類型的糖尿病患者。

慢性病管理的"重心下沉"並不意味著那些"高大上"的醫院和專家就不重要了；他們是制定管理指南的具體標準和操作內容的核心力量。由於慢性病發生發展過程的複雜性，以及臨床知識的不完備性和局限性，制定慢性病管理指南並不是一件容易的事。2017年，美國心臟病學會和美國心臟協會等11個醫學學術團體發布了對已沿用了長達14年的美國高血壓指南的更新，其中最重要的改變是下調了高血壓入圍標準。按照新標準，美國一下就增加了3 000萬高血壓患者。歐洲和我國的許多專家並不贊同這個高血壓新標準。2018年初，美國內科醫師學會發布了一個新的糖尿病臨床指南，把2型糖尿病糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標從過去的<7%提高為7%~8%；中美兩國的糖尿病學會對此均表示反對。從這兩個案例可以看到，即使要想確定慢性病管理的基本標準都不是件容易的事，更不用說要去制定出具體的管理路徑和方法了。由此我們也可以明白為什麼《糖尿病管理指南》要明確自身的使用年限，"常規每3年修訂一次"。

教育為上

作為指導基層醫務工作者的指南，其關鍵在於通俗易懂。這一點在《糖尿病管理指南》得到了很好的體現。在該指南高職門有一個"診療關鍵點"的章節，全部採用簡單易記的文字，例如在介紹糖尿病診斷時用了這樣的文字："三多一少血糖高，癥狀典型易診斷；多數患者無癥狀，化驗檢測是關鍵，兩次異常可診斷；高危人群是線索，莫忘篩查早發現"；在介紹糖尿病治療時則是這樣總結："行教育；勤監測；管住嘴；邁開腿；葯莫忘："五駕馬車』駕馭好"。可以這樣說，《糖尿病管理指南》是第一個把"順口溜"形式用於指南的撰寫中。

這種通俗易懂的文字表達形式體現了該指南編寫人員對慢性病管理基本目標的追求。慢性病管理的基本目標不是去治癒疾病，而是要通過慢性病防治的教育去塑造個體自主自律的健康生活方式和行為。換句話說，慢性病管理指南是要用來教育基層醫務工作者，進而通過他們去教育廣大的慢性病患者群體。成功的慢性病管理首先是要有成功的健康教育。在《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》提出的策略與措施中，第一條就是"加強健康教育，提升全民健康素質"，並明確要求"衛生計生部門組織專家編制科學實用的慢性病防治知識和信息指南，由專業機構向社會發布，……規範慢性病防治健康科普管理"。《糖尿病管理指南》體現的正是該規劃所倡導的以教育為主的"健康科普管理"模式！

糖尿病管理並非易事。2013年中國慢性病及其危險因素監測報告顯示，全國糖尿病知曉率、治療率和控制率分別為38.6%、35.6%和33.0%。這樣的問題一方面源於我國的醫療投入仍偏重於臨床，另一方面是我國的醫療資源分布不均，尤其是農村和基層的公共健康服務比較落後。顯然，只有真正落實《糖尿病管理指南》這樣的"普惠型"基本醫療衛生服務教育，才有望實現《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025）》提出的目標："到2020年和2025年，居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到60%和70%"。

規範管理

對廣大糖尿病患者的管理主要是依靠基層醫療衛生機構。《糖尿病管理指南》明確提出要"組建糖尿病管理團隊"，即在"基層醫療衛生機構成立由家庭醫生、護士、公共衛生人員等組成的服務團隊……有條件的基層醫療衛生機構可以配備藥師、健康管理師、體育運動指導員、心理諮詢師、社（義）工等"。由此可見，糖尿病管理不是一項由單一類型專業人員執行的簡單任務，而是一種複合型的團隊服務工作，涉及的不僅有監測患者和指導用藥等醫療性活動，而且包括膳食管理、體育鍛煉和心理輔導等多種生活方式乾預。

我國存在著廣泛的城鄉和地區差別，醫療資源分布不均，基本醫療衛生能力和健康服務水準差異較大；因此，在全國範圍的基層慢性病管理工作方面同質化和規範化的水準亟待提高。顯然，首要任務就是要使得參與慢性病管理工作的全國基層醫務人員的能力得到統一的培訓和提升，從而讓身處農村或偏遠地區的慢性病患者，能夠得到身處城市或發達地區患者同樣水準的醫療指導和健康服務。這從根本上說，符合《"健康中國2030"規劃綱要》所倡導的"公平公正"原則，即"以農村和基層為重點，推動健康領域基本公共服務均等化"。

由於糖尿病管理是由這種複合型團隊不同成員來執行，如何讓基層糖尿病管理團隊的能力達到統一的、規範的水準就是指南要解決的一個主要問題。為此，在《糖尿病管理指南》中明確提出"團隊中的醫生應為經國家統一培訓合格的醫務人員"。也就是說，基層醫療衛生機構的家庭醫生等是基層糖尿病管理團隊的核心人物；一旦他們通過統一培訓達到要求之後，就能帶領其團隊在糖尿病管理方面達標，從而實現我國基層糖尿病防治管理工作的同質化與規範化。