「周末推薦」管好居民血壓，這些辦法更有用

來源：健康報微信傳播矩陣-村醫導刊（cydk2009）

□雲南省衛生計生委 丁文飛

日前，雲南省委、省政府提出打造世界一流的「健康生活目的地牌」。要打造「健康生活目的地牌」，首先要讓雲南人健康起來。慢性病是嚴重威脅居民健康的一類疾病，慢性病死亡已成為拉低雲南省人均期望壽命的首要因素。同時，由於帶病生活期較長，患者對醫療衛生、健康管理、生活照顧的需求巨大，對衛生資源、社會保障基金、社會服務資源的消耗也明顯高於其他疾病，造成了患者個人、家庭和社會沉重的疾病負擔。

據估算，雲南省18歲以上高血壓患者約有近1000萬人，做好基層高血壓防治管理工作，對解決慢性病威脅，有效提升居民健康水準具有重要保障作用。

醫院-疾控-基層聯動

2017年，國家衛生健康委將雲南省列為國家基層高血壓防治管理試點省份。雲南省選定曲靖市、麗江市及昆明市、楚雄州、紅河州的部分縣區探索「醫防結合」的新型單病種防控模式。

2018年，雲南省印發《雲南省基本公共衛生服務基層高血壓管理試點項目實施方案（試行）》，明確基層高血壓防控管理試點項目屬於國家基本公共衛生服務內容，試點地區以《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》為技術依據，開展高血壓防治管理工作。

試點工作的核心是以高血壓單病種為突破口，發揮基層醫療衛生機構的網底作用，引導高血壓患者在基層首診，逐步建立醫院與基層醫療衛生機構高血壓診療資訊互通的機制，為高血壓患者提供標準化、同質化的防治管理服務。

為此，雲南省建立分工明確的「行政-疾控-專病醫院」三位一體管理構架和「醫院-疾控-基層」間的資訊轉介、分工協作機制。制定頒布了慢性病報告制度，各級各類醫院將本部門的確診患者資訊發送到轄區疾控中心，由疾控中心匯總患者資訊後，按照常住地將患者資訊反饋給鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，由鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心按照網格化管理的原則，找到患者，將其納入管理，就近提供居民健康檔案、面對面隨訪、血壓監測等服務，逐步實現患者診療、體檢資訊在「醫院-疾控-基層」間的資訊共享，實現了對高血壓患者的全程管理，建立了電子採集系統和精準管理質控體系，實現對各地、各機構過程預警和結果控制。2017年，雲南省管理高血壓患者253.93萬人。

擴大用藥目錄

過去，基層藥物配備不全讓很多病人只好「捨近求遠」去大醫院。為了解決這個問題，雲南省基層醫療衛生機構非基本藥物配備使用品種數量和銷售比例已由原來的20%調整到45%；基層醫療衛生機構配備ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑等5種高血壓治療基本用藥品種；高血壓簽約患者可使用上級醫院的延伸處方，可一次性開具治療性藥物不超過2個月的藥量，此類藥品不納入基層醫療衛生機構使用45%的非基本藥物比例考核。

臨床醫生承擔隨訪任務

雲南省基層醫療機構按照家庭醫生簽約服務的要求，組建以臨床醫生為主體的服務團隊，由原來的公共衛生醫生做高血壓隨訪改為由臨床醫生承擔高血壓隨訪任務，公共衛生醫生和護士擔任臨床醫生的助手，提供預約隨訪、資訊管理等服務。

為了更加貼近高血壓患者的需求，雲南省把高血壓患者作為家庭醫生團隊簽約服務的重點人群，使患者優先獲得雙向轉診、醫保報銷、慢病保障等更加便捷、有效的服務。各級醫療機構都把健康教育融入到高血壓等慢病診療中，基層家庭醫生團隊充分利用資訊化手段，結合健康主題日、傳染病高發期等時間節點，通過微信等方式，向簽約群眾推送高血壓等慢病健康知識、服務提醒、體檢報告等，提升群眾的健康意識。

在國家心血管病中心的支持下，通過線上和線下培訓，基層醫務人員高血壓防治管理能力明顯提高。不少基層醫生表示，通過培訓，改變了很多過去習以為常的操作和理念，長了本事，信心也更足了。

本期編輯：薑天一

校對：張燦燦