【述評】哮喘指南間的矛盾造成了基層醫生的困惑

為臨床醫生提供一種方法，同時簡化指南制定過程

哮喘是一種常見病，其潛在的嚴重慢性狀態能持續引起本可避免的發病與死亡。大部分哮喘患者的管理在基層醫療機構完成。

1992年，英國胸科學會（British Thoracic Society, BTS）頒布了哮喘指南。如今，在蘇格蘭校際指南網路（Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN）支持下，該指南在英國被廣泛接受並用於指導臨床實踐。與最近由英國國家健康與臨床優化研究所（the National Institute for Health and Care Excellence, NICE）出版的哮喘指南相比，在哮喘診斷和管理的一些關鍵問題上兩個指南的建議存在矛盾。不同的結論來源於看似相似的證據，為何會發生這種情況？基層醫生應該怎麼辦？

2013年，NICE決定要發布哮喘診斷及監測指南，後續還將發布慢性（不是急性）哮喘管理指南，期望包含BTS/SIGN指南沒有考慮過的問題，例如成本效益分析和過度診斷、治療及其帶來的資源浪費。

擔憂來自兩個方面，花費巨大成本只是複製BTS/SIGN指南中的建議，或者可能提出有衝突的建議。事實上，這兩者都存在。這造成了專業人士的困惑，增加了哮喘患者不良結局的風險。

2015年，NICE起草了哮喘診斷及監測指南草案並進行顧問。建議使用肺量計及呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測來確診哮喘，反對試驗性治療作為診斷依據，並且把低成本、高特異性以及廣泛使用的峰流速監測降級為輔助角色。對於肺量計及FeNO結果不確定的患者，推薦進行支氣管激發試驗，儘管這個試驗不是所有醫療機構都可以提供。

對於這個指南草案的顧問顯示了呼吸領域專業人士的擔憂。其可能使哮喘的診斷從基層醫療機構轉移至上級醫院，這增加了醫療機構間的轉診。FeNO檢查昂貴，目前只有一部分基層醫療機構，以及64%的醫院可以檢測。對於FeNO的診斷價值眾說紛紜，來自全球哮喘運動（Global Initiative for Asthma，GINA）的策略檔案指出FeNO在哮喘診斷中沒有價值。

大多數就診於基層醫療機構的哮喘患者的肺量計結果是正常的，肺量計檢測的品質一直是令人擔憂的問題。NICE不推薦轉診到上級醫院行FeNO檢測和肺量計測定。為了等待基層醫療機構初步研究的結果，指南的發布一度被擱置。然而現在指南發布了，引發爭議的內容沒有改變。

2016年10月，NICE發布了慢性哮喘管理指南草案並進行顧問。它的大部分建議複製了BTS/SIGN的指南版本，但是有一個重要且存在爭議的區別，即基於成本效益分析，推薦白三烯受體拮抗劑作為第一選擇用於吸入低劑量糖皮質激素難以控制的哮喘患者。比起白三烯受體拮抗劑，長效β受體激動劑（BTS/SIGN推薦）似乎效果略好，但差異太小，在NICE的分析中，證實了這種額外成本。

醫療專業人士該怎麼辦？

英國初級醫療呼吸學會（The Primary Care Respiratory Society UK）提出了關於應對國際指南衝突的共識意見。對於診斷，它大體上支持BTS/SIGN的指南建議，重申好的臨床方案及常規重新評估的重要性；贊同必要的客觀檢查以及峰流速監測的優先地位，如果需要可進行試驗性治療以明確診斷。肺量計及FeNO檢查是診斷不明患者的額外選擇。與NICE一致，該學會建議調查診斷中心服務的可行性，以便為基層醫療機構提供他們不具備的檢測。

在治療方面，共識謹慎地接受了初始使用白三烯受體拮抗劑作為低劑量吸入糖皮質激素輔助治療的成本獲益觀點，但是強調沒有必要改變已經使用長效β受體激動劑患者的治療方案。

我們需要一個唯一的英國哮喘指南

NICE的重要作用是保障在英國和威爾士的健康服務符合成本效益。但是它花費了4年時間出版的指南並沒有覆蓋哮喘診療的全部，引發了大多數呼吸團體的質疑。一位作者基於人口隊列研究的回顧性分析，建議NICE診斷策略不能應用於兒童。

英國需要一個唯一的、定期更新的、綜合的、循證的、包含哮喘診斷及管理的指南。應該在必要的、關鍵的選擇點上加入衛生經濟學分析。合乎邏輯的推進方法是綜合性的BTS/SIGN指南繼續進行下去，同時輔以NICE在成本效益分析方面的專業知識和資源貢獻。

這將成為兩個指南機構間的新的合作模式。為了哮喘患者以及照護他們的醫療專業人員，這個合作是值得的。這種合作還可以最大限度地利用有限資源促進哮喘指南的發展及維護。