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「上海市胸科醫院何奔教授、解放軍廣州總醫院向定成教授、首都醫科大學附屬北京安貞醫院聶紹平教授和山東大學齊魯醫院陳玉國教授·中國急性心梗防治策略全方位解析,[554].醫師報,2018-6-21（2）
近日，中國醫學科學院阜外醫院蔣立新教授等進行的China PEACE前瞻性心梗研究最新結果提示，我國急性心梗患者從癥狀發生到入院的平均時間為4 h，而且29%的患者超過6 h（Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 6月7日在線版）
數據顯示，雖然94%的患者報告了胸痛或胸部不舒服的典型癥狀，且84%報告了其他缺血癥狀，但只有不到一半（43%）的患者知道這些癥狀與心臟問題相關。在所有患者中，50%報告延遲尋求醫療救助者和大部分急救時間延長者，都可以歸因於「癥狀看起來沒有嚴重到需要急救的程度（27%）」和「過會兒癥狀就會消失了（24%）」的想法；極端延遲（>6 h）的患者中這些情況更嚴重（圖1）。
研究者認為，要改善我國急性心梗診療，未來應從三方面抓起：一是改善公眾對心梗癥狀以及及時就醫的認知；二是針對容易延遲入院的患者群體，制定適宜政策；三是開發和利用新穎、多維的工具和平台去加強患者教育，比如各種新媒體、APP等。
《醫師報》特邀請上海市胸科醫院何奔教授、解放軍廣州總醫院向定成教授、首都醫科大學附屬北京安貞醫院聶紹平教授和山東大學齊魯醫院陳玉國教授分別就心梗的治療、併發症的處理以及全程管理闡述了自己的觀點。
急性ST段抬高型心梗：
選擇溶栓還是直接PCI有講究
▲上海市胸科醫院心內科 何奔
隨著我國居民物質生活水準不斷提高，缺乏運動、營養過剩、吸煙等不健康生活方式的流行趨勢日漸嚴重，冠心病的發病率、致死致殘率近年來正不斷增高，而心梗又是冠心病中致死致殘的主要原因。
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溶栓OR直接PCI 各有利弊
一旦發生急性ST段抬高型心梗（STEMI），第一時間內使得冠狀動脈的血流供給得以恢復，也就是對於心梗患者實施再灌注治療是心梗治療的關鍵，可以說，時間就是心肌、時間就是生命，再灌注治療被公認為是挽救生命的最佳策略。再灌注治療包括了藥物（溶栓）與機械（介入）兩大方法。這兩種方法都以被證實對於心肌的再灌注是行之有效的。
不管何種方法，他們的有效性都有依賴於時間，都需要儘快達到有效、充分且持續的心肌血流灌注。但是這兩種方法都各有利弊。
溶栓的優勢在於快速，簡便易行，任何醫院，任何醫生在經過了基本的培訓後都可以24 h的提供給心梗患者以溶栓治療。相對於溶栓治療，直接介入（直接PCI）治療受導管室數量限制，且需要經過長期訓練的有經驗的手術小組，這勢必會導致時間上的延誤。
在多數臨床試驗中，選擇直接介入治療導致的患者接受再灌注治療時間上的延誤約60~90 min，而在實際臨床操作中直接PCI相對於溶栓所造成的延誤將更長.在美國未入選臨床試驗的患者中只有30%的入院至球囊擴張時間（D2B）小於90 min。這與「時間就是心肌」的再灌注治療核心原則是相背離的。
但是溶栓治療也存在著難以避免的缺陷，臨床資料顯示，只有29%~54%的溶栓患者能夠達到TIMI3級血流，持續而有效的冠脈血流灌注仍是選擇溶栓作為再灌注治療時的最大障礙，而直接PCI治療後的冠脈TIMI血流3級可以達到90%以上，且持續而可靠。因此，如能及時接受直接PCI，在再梗死發生率、卒中總發生率及自發性腦出血發生率上直接PCI都佔有優勢。
STEMI臨床抉擇關鍵四點
第一 起病的長短
患者從發病到接受醫治的時間是首先要考慮的，發表於Lancet的CAPTIM研究中，發病2 h內的急性心梗患者，接受溶栓治療比直接PCI治療更能降低其死亡率，而大於2 h後直接PCI治療效果更佳。2009年發表於歐洲心血管雜誌上的對於CAPTIM研究患者的5年隨訪結果也得出了相類似的結果。
另一項發表於歐洲心血管雜誌上的PRAGUE-2研究也認為起病3 h內接受溶栓和直接PCI治療效果是相似的，晚於3 h的接受介入治療更好。因此2004年美國AHA/ACA 急性STEMI指南認為起病3 h內兩種方法都可以被採納，大於3 h則更傾向於介入治療。
第二 拖延的時間
患者由於選擇接受直接PCI治療所可能導致的再灌注治療時間的延誤是第二個需要考慮的問題。這一延誤的時間一般用入院至球囊擴張時間-入院至溶栓時間（DB-DN時間）表示， Nallamothu等研究發現，隨著DB-DN時間的增加，直接PCI相對於溶栓的優勢的下降呈現出線性關係，PCI相關的延遲每增加10 min，與溶栓間的死亡率的差異將減少1%，當DB-DN時間超過62 min時，直接PCI相對於溶栓治療將失去其優勢。
Pinto等發表於Circulation雜誌上的一篇文章，分析了192 509例患者的數據後也得出了相似的結論。認為當DB-DN時間大於114 min時直接PCI相對於溶栓治療將失去其優勢。指南中也指出當DB-DN時間＞90 min或者DB時間＞1 h，傾向於選擇溶栓治療。
第三 患者本身的風險
患者病情的危重程度也是選擇溶栓或者直接PCI做為再灌注治療的重要依據之一。2005年發表於Circulation雜誌上的DANAMI-2研究提示，以TIMI危險評分作為依據，將1~4分的低危患者與5分的高危患者分為兩組相比較，選擇直接PCI能使高危患者組的3年內死亡率顯著下降，而低危患者組的改善則不明顯。
也就是說，越是高危的患者，直接PCI越能使之獲益，而相對低危的患者則可以考慮選擇溶栓作為其再灌注策略。指南指出對於高危患者（心原性休克，killip≥3級），應傾向於選擇介入治療。
第四 綜合考慮每例患者的特徵
每個患者都是個性化的，其發病時間、年齡、梗死部位、危險因素、直接PCI導致的延遲時間都各不相同，選擇再灌注治療方法時應充分考慮每例患者的自身特徵。在這方面，指南尚未給出明確的建議。
但是，2006年Pinto等在發表於Circulation雜誌上的文章中提出，可以綜合考慮患者的發病時間、年齡及梗死部位這三方面的因素來選擇合適的再灌注策略。比如發病時間小於2 h，年齡小於65歲的前壁心梗患者最不「經拖」，在DB-DN時間超過40 min時介入治療就已失去優勢。而發病時間超過2 h的，年齡大於65歲的非前壁心梗患者最「經拖」，在DB-DN時間超過179 min時介入治療才失去優勢。
Tarantini等進一步探討了如何綜合考慮患者各方面的特徵以決定合適的再灌注策略，將其轉化為了如下公式：Z=0.59X-0.033Y- 0.0003W-1.3。其中Z 表示30 d內直接PCI減少死亡率優於溶栓治療的值, X 為死亡率危險因子, Y為直接PCI相關延遲時間, W為癥狀的延遲時間。通過這個公式我們可以看到，決定可以容忍的延遲時間最主要的依據是死亡率危險因子，越高危的患者直接PCI越「經拖」，其次為PCI相關延遲時間，再次為起病時間。
由此可見，在為STEMI患者選擇適合的再灌注治療方案時，作為醫生不能單純的依據某一個方面就草率的做出決定，而是要綜合的考慮患者多方面的因素。
只要我們從上述四方面入手，全面的評估患者的情況，就一定能夠為患者找到最為合適的再灌注策略，從而使得STEMI患者的臨床預後得到最大程度的改善。
急性心梗合併心臟破裂的救治策略
▲首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科 聶紹平
心臟破裂是急性心梗（AMI）早期死亡的第二大原因，其發生率約為1％~6％，在AMI死亡患者屍檢發生率可高達12.5%~65%。一旦發生心臟破裂，其死亡率可高達75%～90%。目前，無論是在上遊預警、早期診斷、急診救治、基礎與臨床研究等方面均亟待加強。
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第一 起亟待建立上遊預警體系
目前已初步確認高齡、女性、低體重、初次心梗、梗死後血壓升高、持續性ST段抬高、前壁心梗、就診時間延遲、未行早期再灌注治療、再灌注時間延遲、心率增快、細胞計數升高等與心臟破裂的發生相關。研究顯示，女性發生率是男性的4倍，且多發生於60歲以上的老年患者，高血壓患者的發生率是血壓正常者的3倍。然而。上述臨床特徵缺乏特異性，無法建立有效預警體系。實驗研究顯示，部分心臟破裂可能與遺傳因素相關，但尚待在人體進一步研究驗證。結合臨床特徵、特徵性標記物以及遺傳學等有望建立心臟破裂的上遊預警體系。
第二 早期識別亞臨床型心臟破裂患
心臟破裂往往起病急，發病兇險，一旦發生可在短期內死亡。因此，早期識別血流動力學尚穩定的亞臨床型患者，有望顯著改善預後。
目前尚未發現破裂相關心臟標記物；在無創影像學方面，無論是超聲心動圖、超聲聲學造影、心肌核磁顯像還是心肌核素均未發現有意義的早期破裂徵象。心室造影可行性較差，也難以別微小心肌破口。
第三 及時明確心臟破裂診斷至關重要
研究證實，心臟破裂若能及早診斷，及時救治存活機會顯著提高。心梗患者突發嚴重的心衰、休克、心包積液和電機械分離提示心臟破裂。
研究報導，首次心梗且發病後無明顯心衰的患者突發的電機械分離診斷心室遊離壁破裂的預測精度達95％。由於救治時間窗短，臨床醫生不能過度依賴超聲等特殊檢查，而應結合病史和臨床表現迅速明確診斷，以便及時展開救治，提高患者存活率。
第四 應建立院內心臟破裂的救治體系
完整的救治體系應包括急診心包穿刺引流、血液凈化回輸、循環輔助支持（ECMO等）、重症救治與生命支持、外科手術等。
對於合併心包壓塞且血流動力學不穩定的患者，應積極行急診心包穿刺，並儘可能採用血液凈化回輸，為進一步治療贏得時間。對於生命體征穩定的患者，不宜急診心包穿刺，否則可能增加心包腔負壓，導致出血增多和破口擴大等。另有一些研究報導，循環輔助裝置（如IABP、ECMO）的合理使用有助於維持心臟破裂患者的血流動力學穩定。
研究證實，心室遊離壁破裂和室間隔破裂患者外科手術患者的死亡率顯著低於未行手術治療的患者，且手術治療顯著緩解室間隔破裂的左向右分流。然而，手術治療也面臨諸多困難，如接受手術治療患者的比例低、手術難度大、術後死亡率高等。
此外，手術治療的時機仍有諸多爭議。近年來的研究發現，經皮室間隔破裂封堵術對室間隔破裂的患者有不錯效果，未來有望成為室間隔破裂外科手術治療的替代方法。
總之，急性心梗合併心臟破裂的基礎與臨床研究均極不充分，也缺乏明確的指南和專家共識。未來需要更多的相關研究揭示心臟破裂的發病機制以及早期預警、識別、診斷方法，並建立完善可靠的救治體系，從而改善心臟破裂患者的預後。
AMI患者5項生物標誌物快速診斷策略
▲解放軍廣州總醫院心內科 向定成
部分急性胸痛患者可以找到充分的客觀證據明確診斷急性冠脈綜合征（ACS），但其中部分患者無法快速確認。生物標誌物的應用，為快速診斷提供了依據。
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ESC 0~3 h診斷流程
如果hs-cTn的首次檢測值和3 h後檢測值均在正常範圍，且滿足以下2個條件：無胸痛癥狀和GRACE評分<140分，就可以排除AMI。
如確認胸痛發作>6 h，做1次檢測即可，若首次檢測值明確升高或3 h後檢測值較前有相應的變化則可以診斷AMI。
作為AMI的排除診斷該診斷流程適用於所有hs-cTn和其他一些敏感的cTn。假設hs-cTn在1 h左右出檢測結果，那麼約在入院4 h內可以做出診斷。
ESC 0~2 h 診斷流程該診斷流程應用2 h內hs-cTn的絕對檢測值變化做出診斷，具有較高的陰性預測值和敏感性。如果從首次檢測至2 h檢測值沒有變化且均在正常範圍內，則可以安全地排除AMI診斷。
近60％的患者使用該診斷策略可以快速排除AMI，對AMI患者的陽性預測值>75％ ，10％~15％的胸痛患者在入院2~3 h內可以做出早期診斷。
ESC 0~1 h 診斷流程
0~1 h診斷流程與0~2 h診斷流程一樣，都是基於hs-cTn檢測值的變化。該診斷流程不需要進行風險評分，即使患者心電圖有輕度異常或非特異性改變。該策略能夠有效的對約75％的患者做出準確處置：其中60％的患者可以排除AMI；15％的患者可以確診為AMI。
假設hs-cTn在1h左右出檢測結果，那麼約在入院2~3 h以內可診斷。而對於無法排除或確診而進入觀察期的患者，仍需要做3 h檢測，在入院後4~5 h做出最終判斷。
聯合cTn與和肽素
雙標誌物診斷策略聯合了cTn與和肽素兩種標誌物，利用不同檢測水準進行診斷。當使用傳統的cTn進行檢測時，聯合檢測具有較高的診斷價值，而使用hs-cTn時，聯合檢測的診斷價值被消弱。
兩種標誌物均為陰性才可以得到陰性預測值，而該值取決於cTn檢測方法的敏感性。對於AMI發生率為10％~22％的研究人群中，使用hs-cTnT或cTnI的99％正常參考值與和肽素的陰性參考值（如<10 pmol/L）可以達到96％~99％陰性預測值。
首次hs-cTn結果陰性或檢測值極低的診斷策略
極低的hs-cTn檢測濃度在AMI的診斷中具有較高的陰性預測值。
考慮到cTn的釋放具有時間依賴現象，該策略應僅用於就診急診科前已發作胸痛至少2~3 h的患者。聯合該診斷策略和0~1 h診斷策略用於排除診斷具有明顯的優勢
該方法由於只需要一次抽血檢測，檢驗費用不昂貴實用性高，從而簡化了診斷流程。
建立從發病至康復的全程管理體系
▲山東大學齊魯醫院急診科 陳玉國
早期血運重建是急性心梗救治的關鍵，但是作為發病率、死亡率、再發風險較高的疾病，其救治需要建設從發病至康復的全程管理體系。
急性心梗危險因素的控制、發病後快速就醫、醫療接觸後的科學救治及出院後用藥、生活方式調整、心理疏導均是救治的重要環節；在開通冠脈的同時，再灌注損傷、微循環灌注、細胞代謝等對心肌和心臟功能的影響也逐漸成為醫生關注的重點。
因此，急性心梗的全程管理有了更為廣義的概念，即針對病因、診治、二級預防的過程管理和以心肌保護為核心的策略管理。其中，不斷發展的包括胸痛中心在內的各種診治模式，在急性心梗救治中體現出越來越重要的地位。
早期，急性心梗救治主要關註：快速識別、儘快開通IRA、減少心原性猝死等。隨著對疾病認識的不斷深入，胸痛中心建設並建立區域救治體系逐漸成為急性心梗管理的重點。
全程管理中，「戰線前移」思想也逐漸被重視，心電圖的遠程傳輸、POCT上車、配備高品質多功能除顫儀及相應抗栓藥物等進一步縮短了醫療接觸至有效救治的時間。
隨著CCU、EICU等重症監護病房的建設，醫療技術的開展和人才梯隊的完善，針對高危患者的呼吸機、IABP、ECMO等輔助裝置的應用也逐漸成為常規手段。為了進一步宣傳疾病知識，類似「胸痛齊魯行」的宣傳培訓活動也大範圍開展，向群眾宣傳「有胸痛、到醫院」的理念、培訓基層醫生早期識別疾病的能力。
急性心梗救治貫徹「雙縱雙橫」戰略。「雙縱」是：堅持急性心梗患者救治過程中院前、院內、出院後隨訪一體化管理的策略；堅持人群預防、患病群體救治及康復管理多管齊下的思路；「雙橫」：堅定不移地推進從經驗醫學向循證醫學、進而精準醫學遞進的發展思路；檢查基礎、轉化和臨床研究百花齊放。
總之，全面提升急性心梗救治能力，必須堅持從社區、院前、急診、導管室、心內科、出院後康復及預防複發的全程管理，從而為實現「2030健康規劃」做出我們的貢獻。
《醫師報》6月28日8、9版
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編輯： 畢雪立 值班：宗俊琳
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