一文歸納：急性心肌梗死的7種常見併發症

急性心肌梗死（AMI）是冠心病中最嚴重、危害最大的病症之一，具有起病急、發展快、複雜多變、併發症多、死亡率高等特點。而AMI併發症更是促使死亡的重要因素，因此，早期發現和及時、有效處理AMI併發症是降低AMI病死率的關鍵。本文對AMI常見併發症做簡單歸納整理。

心律失常是AMI後最常見的併發症。緩慢性心律失常易發生於下壁心肌梗死和右冠狀動脈再灌注治療中，必要時需安裝臨時起搏器；快速性心律失常包括室性和室上性心律失常。

心室顫動（室顫）應給予直流非同步電復律，電復律難以糾正時應給予胺碘酮，之後重複非同步電復律，間隔時間必須>1 min，以減少心肌損傷。同時應注意糾正電解質紊亂和酸鹼失衡。

持續性室速伴血流動力學不穩定者有復律指征，而血流動力學無明顯影響時可首選胺碘酮治療。對於心肌梗死後室顫或持續性室速超過48 h者，有植入ICD指征。

對於室上性快速心律失常可選用β受體阻滯劑、洋地黃類、維拉帕米、胺碘酮等藥物治療。

心肌梗死期間竇性心動過緩或二度Ⅰ型房室傳導阻滯患者需嚴密監護，大多數患者通常可自行恢復且不影響預後。

心力衰竭

心力衰竭主要與大量心肌壞死、心室重構和心臟擴大有關，也可繼發於心律失常或機械併發症。AMI伴心力衰竭的治療應根據患者的臨床表現和血流動力學特點來選擇。

輕度心力衰竭（Killip II級）時，可給予利尿劑、硝酸甘油、ACEI/ARB。應注意避免過度利尿導致低血容量和電解質紊亂，合併右室梗死者不宜使用硝酸甘油。

嚴重心力衰竭（Killip III~IV級）時，如果無低血壓，可給予硝酸甘油；低血壓者可用正性肌力藥物，如多巴胺。治療不滿意者應注意血流動力學監測。

AMI並發心源性休克病因包括：①AMI相關的左心室功能衰竭；②AMI機械併發症，包括急性嚴重的二尖瓣反流、室間隔穿孔和心臟遊離壁破裂/心包填塞；③右心室梗死所致的孤立型右室心源性休克。

AMI並發心源性休克治療的目的在於提高心排血量及灌注壓，支持心功能，防止梗死延展，並儘可能縮小缺血、壞死範圍，阻斷惡性循環。其處理原則包括：及時糾正影響休克的心外因素；適當合理使用血管活性藥物；聯合使用機械輔助裝置，爭取早期再灌注；必要時行外科治療。

心臟破裂

心肌梗死後心臟破裂包括心臟遊離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌破裂3種類型，常導致心臟電機械分離和心包填塞等併發症，一般搶救措施通常無效，是心肌梗死患者住院期間死亡的原因之一。

心室遊離壁破裂是心臟破裂最常見的一種，常發生於第1周，其高峰在心肌梗死後24 h內。室間隔穿孔常發生於AMI後3～7 d。

心室遊離壁破裂和乳頭肌斷裂的患者應接受急診心臟手術修復，同時進行冠狀動脈旁路移植術，延遲手術修復會增加心肌損傷風險或其他臟器損傷甚至死亡。對於室間隔穿孔的患者，GUSTO-1試驗顯示手術修復治療可明顯降低病死率。經導管室間隔封堵器已用於心肌梗死後室間隔穿孔或曾進行外科手術乾預但仍有殘餘缺損者。

目前有證據表明，應用ACEI與ARB可以減少AMI後心臟破裂的發生。臨床薈萃分析提示，在AMI發生後早期使用β受體拮抗劑可降低心臟破裂的發生率，提示β受體拮抗劑的使用可促進AMI後心肌梗死區的癒合，減少心臟破裂發生。

室壁瘤在AMI存活患者中發生率為10%~38%。主要由於心梗面積較大，局部收縮力下降或喪失而導致左心室重構，表現為心臟局部呈囊袋狀或不規則狀向外膨出，局部室壁變薄，呈矛盾運動或不運動。室壁瘤可引起左心功能不全、心律失常和附壁血栓形成等，增大了急性心梗患者的心血管事件發生風險。

室壁瘤的治療應根據室壁瘤的大小及其對血流動力學影響的程度來決定治療方式。室壁瘤小者預後較好，可考慮藥物保守治療；室壁瘤大者或有反覆的心衰、心絞痛發作，甚至出現嚴重惡性心律失常導致血流動力學改變，宜積極採用手術治療。

左心室附壁血栓（LVT）一般形成在左心室心尖部，形成機制十分複雜，機制目前尚不清楚，多項研究表明：LVT的形成與心肌損傷?血流動力學障礙和全身高凝狀態有關?心肌梗死後LVT的病死率高，往往發生在心肌梗死48 h之內。

對於大面積急性透壁性心肌梗死，發生LVT的風險極高，早期預防是防止LVT後系統栓塞尤其是腦栓塞的重要手段。

2012年美國ACCP/AHA抗血栓治療和預防血栓形成指南中建議：

?對於心肌梗死後未行支架植入術者合併LVT形成或存在高危因素者（LVEF<40%?左心室壁運動障礙）建議：前3個月在一種或一種以上抗血小板聚集治療的基礎上加用小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）和華法林（INR 2.0~3.0）（Ⅰ，B），之後停用華法林，繼續使用雙重抗血小板聚集藥物至少12個月，12個月之後使用單種抗血小板聚集藥物即可?

?對於心肌梗死後行金屬裸支架植入術者合併LVT形成或存在高危因素者（LVEF<40%?左心室壁運動障礙）建議：華法林（INR 2.0~3.0）?小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）?氯吡格雷（75 mg/d）三種藥物同時使用1個月，第2個月使用一種抗血小板聚集藥物加華法林，之後停用華法林，使用雙重抗血小板聚集藥物至少12個月，12個月之後單種抗血小板聚集藥物即可?

2013年美國ACCF/AHA對於急性ST段抬高型心肌梗死的處理指南中也提到同樣的建議?

2014年美國AHA/ASA指南指出：AMI合併LVT形成的患者血栓脫落造成的缺血性卒中或短暫性腦缺血發作的患者需口服抗凝藥物至少3個月?

心包炎常見於AMI的早期，主要表現為胸痛，體格檢查可聞及心包摩擦音。

如梗死範圍廣、射血分數低且出現慢性心力衰竭，可選擇阿司匹林160~325 mg/d治療。阿司匹林或非甾類消炎藥無效時，可考慮使用糖皮質激素。非甾類消炎藥不能長期應用，因為此類藥物可影響血小板功能，有增加心肌疤痕組織變薄的危險和梗死延展。

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