糖尿病診療標準多項更新！妊娠期女性、老年人糖尿病如何治療？

「蔡增蕊·①簡化降糖方案 放寬血糖目標②妊娠期糖尿病女性未來患心臟病風險翻番③美國糖尿病學會更新多項糖尿病診療標準,[591].醫師報,2019-04-04（5）」

簡化降糖方案

放寬血糖目標

近日，美國內分泌學會發布了新的老年人糖尿病治療指南，推薦簡化藥物治療方案和更寬鬆的血糖目標，以改善該患者人群的依從性和預防治療相關併發症。（J Clin Endocrinal Metab. 3月23日在線版）

指南制定者指出，與年輕人不同，老年患者往往面臨著肌肉減少症、虛弱和認知功能障礙等問題，而這些可能導致藥物依從性差、低血糖、跌倒和獨立生活能力喪失。

定期檢查 建議由內分泌學家、糖尿病診療專家和初級護理提供者構成的多學科團隊對老年人定期篩查糖尿病前期和糖尿病，並制定個體化治療目標。

認知 老年人群應定期進行認知篩查，以確定未診斷的認知障礙。指南推薦在診斷糖尿病後進行初次認知篩查，如果結果正常則每2~3年重複篩查一次。

簡化方案和目標 特別是在有認知功能障礙病史（如癡呆）的老年患者中，指南建議簡化藥物治療方案，個體化設定血糖指標，使其更加寬鬆，以提高依從性和預防與治療相關的併發症（圖1）。

生活方式乾預 推薦將生活方式改變作為老年人高血糖的一線治療。其他的生活方式推薦包括評估營養狀況以發現或管理營養不良，富含蛋白質和能量的飲食，以及避免對有營養不良風險的老年患者進行限制性飲食和單糖限制。

治療選擇 推薦二甲雙胍作為初始口服藥物，腎功能受損或胃腸道耐受不良的患者除外，需要時可加用其他口服或注射藥物；避免使用磺脲類和格列奈類藥物，並謹慎使用胰島素。

血壓 推薦大部分65~85歲患者血壓控制在140/90 mmHg，並根據患者風險進行調整。血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是老年高血壓伴糖尿病患者的首選治療藥物。

高脂血症 推薦每年進行一次血脂檢查；使用他汀降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），必要時可考慮加用依折麥布或前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶kexin 9型抑製劑。指南未推薦LDL-C目標。

眼部併發症 建議每年由眼科醫生或驗光師進行全面的眼科檢查，以發現視網膜病變。

特殊人群 對於有終末疾病或有嚴重併發症的患者，推薦空腹血糖目標為100~140 mg/dl，餐後目標為140~180 mg/dl，同時避免低血糖。

妊娠期糖尿病女性

未來患心臟病風險翻番

加拿大學者進行的一項Meta分析發現，妊娠期糖尿病（GDM）女性在產後10年內患心血管病的風險明顯增加。（Diabetologia. 3月7日在線版）

研究顯示，與沒有GDM者相比，GDM女性的未來心血管事件風險幾乎翻倍（RR=1.98），且這種風險增加不依賴於2型糖尿病。

此外，GDM女性與非GDM女性之間的心血管事件風險差異主要出現在產後前10年，前者是後者的2倍多（RR=2.31）。僅對未患2型糖尿病女性分析，發現GDM仍與未來心血管事件風險增加56%相關。

研究者表示，雖然目前尚未完全清楚相關機制，但是大多數人認為妊娠就像是對未來患糖尿病和心臟病的壓力測試。

因此，並不是說GDM導致心血管病風險增加，而是當女性患上GDM時，這種增加的風險已經存在。

研究者指出，GDM很常見，甚至見於正常體重的女性。即使患GDM的女性仍然相對年輕，也可能需要定期進行心臟健康檢查。

美國糖尿病學會

更新多項糖尿病診療標準

近日，美國糖尿病學會（ADA）基於最新試驗數據對2019版糖尿病診療標準進行更新，以確保合併心血管病或腎臟疾病的糖尿病患者能夠得到最佳管理。（Diabetes Care. 2019,42:S90）

首先，在心血管病和風險管理部分，基於REDUCE-IT試驗結果，建議合併有動脈粥樣硬化性心血管病或其他心血管危險因素、使用他汀後LDL-C水準得到控制但甘油三酯水準仍升高的糖尿病患者，可考慮使用Icosapent Ethyl以降低心血管風險。

由於DECLARE-TIMI 58試驗顯示，使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑製劑達格列凈可減少心衰住院，延緩慢性腎病進展，故對標準的3個章節進行修訂，將SGLT-2抑製劑由恩格列凈、卡格列凈新增了對達格列凈的推薦。

《醫師報》4月4日5版

往期回顧

編輯： 畢雪立 審核：陳惠 蔡增蕊

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