大家好，我是中醫老劉
在過去相當長的一段時期內，感染性疾病一直是人類健康的最大威脅，而外感病是感染性疾病的重要組成部分。
《傷寒論》、《溫病條辨》是研究外感病的名著，被中醫奉為經典，千古流傳，也足以說明外感病的重要性。
但外感病治療並不容易，中醫幾千年的發展史，其實就是一部和外感病的鬥爭史。
張仲景創立了六經辨證體系，較為完善地解決了外感寒邪所引起的表證，但對溫病卻論之甚少；直到明清時期溫病學派形成，提出衛氣營血和三焦辨證，外感溫熱病的辨治體系才基本形成。
至此，從理論上講，中醫外感病的理論應該是日趨完善，臻於至善了。
但是，外感病的治療仍然存在不少問題。
「在我當醫生後相當長的時間裡，對外感病初期的治療感到恐懼，因為我辨不清外感病初期寒熱的性質。這就促使我關注，思考這個問題。
我發現辨不清外感病初期寒熱性質的不僅是我，而是絕大多數的醫生，也包括很多著名的醫生也遇到過這個問題。」
在我的臨床生涯中，有機會接觸並治療了很多外感病，但有時效果並不是很好，有過許多失敗的案例。
一個普普通通的感冒，往往不能一汗而解，常致咳嗽遷延，甚至變生他證。
我不敢在理論上懷疑中醫傳統理論的正確性，只是在實踐中不斷修正治療方法。
後來，我又斷斷續續地學習了一些後世醫家，如劉河間等人治療外感病的方法：雙解散、防風通聖散、雙解麻黃湯等，但也是有效與不效。
外感病初期誤治的根本原因是分不清寒熱，其根源在於概念不清和理論上的混亂。
《傷寒論》第6條：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。」顯然，溫病是不惡寒的。但張仲景又把它歸於必見惡寒的太陽病範疇，這個太陽病的概念是不清楚的。
葉天士在《溫熱論》中說：「在衛汗之可也。」而溫病是忌辛溫發汗的。
吳鞠通在《溫病條辨》自注中更是明確提出：「溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患 」。
而吳氏本人也在清解肺熱的銀翹散中加入了辛溫解表的荊芥、豆豉，反映出他本人在外感病初期寒熱辨別上的矛盾心態。
現代中醫教材辨別外感病寒熱的方法是：
外感寒邪：惡寒重、發熱輕；
外感熱邪：發熱重、惡寒輕。
而我們在臨床上見到的實際情況是：傷寒如麻黃湯證，惡寒發熱俱重；溫病如銀翹散證，發熱不重，不惡寒，甚至反惡熱。
很顯然，教材上的方法是一個閉門造車的結果。根據教材上的方法，我們根本不可能辨清寒熱，那麼，誤治就在所難免了。
要準確地辨別外感病初期外邪的性質，分清寒熱，關鍵要分清兩個概念，掌握一個原則。
表證：是感受寒邪而引起的，以「惡寒」為特徵的外感病。太陽病是表證。
溫病：是感受熱邪而引起的，以「發熱而渴，不惡寒」為特徵的外感病。
溫病和傷寒感邪的性質不同，感染途徑不同，傳變規律不同。
掌握外感病的先後緩急治療原則。
臨床上，外感病常有表寒裡熱，表寒重而裡熱輕，表寒輕而裡熱重，表裡俱重等不同的發病形式，要根據標本緩急的原則，靈活施治，或先表後裡，或先裡後表，或表裡同治。
下面是我這幾年來，尤其是去年流感期間治療過的一些外感病，基本包括了我們臨床上外感病的常見方證，現整理出來，供大家參考。
麻黃湯
《傷寒論》第35條：太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。
辨證要點：
1、體質壯實之人；
2、惡寒、發熱俱重；
3、無汗；
4、全身關節、肌肉疼痛，部分病人初起無發熱但惡寒，肌肉關節疼痛，也往往是麻黃湯證。
5、脈浮緊；
6、舌淡苔薄白。
病例一
薛某，男，13歲。初診時間：2017年12月25日。
患者於三日前開始發熱，自服西藥及銀翹解毒顆粒，熱不減。
就診時見：發熱，體溫39℃，惡寒，有時寒戰，無汗，全身肌肉酸痛，咳嗽，無痰，上腹不適，食欲不振，舌淡苔白厚膩，口臭，脈浮而緊。
寒邪束表，食積內停。予辛溫發汗，消積導滯。
麻黃東加味：
麻黃15克 桂枝12克 杏仁10克 炙甘草6克 檳榔10克 炒萊菔子10克
上方服一劑後，汗出熱退，停後服。
討論：
患兒體質壯實，惡寒，發熱俱重，無汗，脈浮緊，是典型的太陽傷寒表實證；苔厚膩，口臭為積食停滯；雖發病三日，但表證猶在。
《傷寒論》第5條：「傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。」仍用麻黃湯辛溫發汗，加檳榔、炒萊菔子消食導滯，一汗而解。
就目前臨床所見，大青龍湯證似較麻黃湯證為多，我感覺這與外感後不能及時就診及誤治有關。
表證初期，若能抓住時機，果斷使用麻黃湯，往往能一汗而解，一劑而功成，但機會稍縱即逝，需引起重視。
大青龍湯
《傷寒論》第38條：太陽中風，脈浮緊，發熱、惡寒、身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱、汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。
辨證要點：
1、有典型的太陽傷寒表現：發熱、惡寒、身疼痛、無汗、脈浮緊、或脈浮數有力。
2、寒邪在表不解，陽氣閉鬱化熱而致煩躁。
臨床所見，表證兼見舌紅，口乾，咽乾，甚則咽痛，皆是內熱之象，常為大青龍湯證。
病例二
郝某，男，13歲。初診：2018年1月23日。
1月22日晚開始發熱。
就診時見：發熱，體溫38.9℃。惡寒，無汗，咽痛，吞咽時加重，舌紅，苔薄白，脈浮數。查：咽部充血，扁桃體不大。
太陽傷寒，裡有鬱熱。予辛溫解表，兼清裡熱。
大青龍東加味：麻黃20克 桂枝10克 杏仁10克 甘草6克 生石膏60克 桔梗10克 板藍根30克 黃芩10克 生薑15克 大棗4枚
2劑
24日晨，家屬打電話，服半劑熱即退，服完一劑，咽痛亦止。已上學，止後服。
討論：
惡寒，發熱，無汗，是太陽傷寒，寒邪束表。
咽痛，舌紅為內熱之象，重用石膏，再加桔梗、板藍根、黃芩，清熱利咽解毒。
《傷寒論》原方用石膏如雞子大，麻黃用六兩，是表寒重於裡熱。本例表裡俱重，故略作調整，解表與清裡並行。
病例三
李某，男，3歲。初診：2017年10月30日。
發熱1天，體溫39℃，惡寒，無汗，咳嗽，無痰，食欲不振，二便正常，舌紅苔少，脈浮而數。
寒邪束表，兼有鬱熱。
大青龍東加味：麻黃10克 桂枝5克 杏仁5克 石膏15克 炙甘草3克 炒萊菔子5克 生薑10克 大棗3枚
2劑
二診：2017年11月3日。
服上藥熱退，仍有微咳，痰不多，鼻塞，清濁涕，舌紅苔少，二陳東加杏仁，桔梗，前胡，黃芩。三劑愈。
討論：
本例為一兒童患者，高熱，惡寒，無汗為寒邪束表，舌紅為裡熱之象，表寒重而裡熱輕，用大青龍湯原方，辛溫解表，兼清鬱熱，略加消導。
熱退後咳嗽不愈，用二陳東加味，化痰宣肺而愈。
病例四
劉某某，女，53歲。初診時間：2018年4月5日。
發熱1天，體溫38.7℃，惡寒，無汗，全身疼痛，咽乾，舌淡苔白，脈浮而弱。
予大青龍湯：麻黃20克 桂枝10克 杏仁10克 甘草6克 石膏30克 生薑15克 大棗4枚
1劑
二診：2018年4月6日
服上藥熱退，全身仍有輕微疼痛，精神差。
予人蔘敗毒散：人蔘10克 雲苓10克 川芎10克 羌活6克 獨活6克 枳殼10克 桔梗10克 炙甘草10克 柴胡10克 生薑15克 大棗4枚
2劑
三診：2018年5月10日
訴上次感冒後，一直出汗不止，全身怕冷，舌淡苔白，脈沉弱。
予桂枝加附子湯：桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 製附子10克 生薑15克 大棗4枚 黃芪30克
5劑
服上藥後，出汗漸止，怕冷也減，漸愈。
討論：
本例為一中年女性患者，體質稍弱，雖有惡寒、發熱、無汗、全身疼痛，似麻黃湯證，但脈浮而弱，應該使用桂枝湯。
但當時有個錯誤的想法，認為桂枝湯發汗力弱，可能達不到汗出熱退的效果，猶豫再三，選了大青龍湯，認為該方倍用麻黃，發汗力強；有石膏，可監治麻桂之辛燥；生薑、大棗尚能扶正。
服後雖汗出熱退，但精神較差，全身肌肉疼痛不減，認為是表邪未盡，正氣已虛，用人蔘敗毒散扶正解表。用後肌肉疼痛雖解而汗出不止，再加畏寒，遷延一月。
表陽虛而營衛不和，用桂枝加附子湯調和營衛，溫陽固表，漸次調理，得以漸愈。
張仲景在《傷寒論》第38條諄諄告誡：若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。誠非虛言，應當牢記。
好了，今天的中醫知識就講到這裡，希望對大家有所幫助！
上述此方僅供參考，如需使用請在醫師指導下進行！