消化科這個病成了誤診誤治重災區

哮喘與胃食管返流病竟是「孿生兄弟」。

作者丨明明

來源丨醫學界消化肝病頻道

據

新華社6月2日報，家住湖北的徐大媽今年57歲，十年前開始出現不明原因的咳喘，服用治哮喘的葯後，病情反而加重，夜間睡覺經常會被憋醒。最近，她莫名其妙地吃什麼吐什麼，稍微吃多一點就反酸特別嚴重。去醫院檢查發現，她的部分胃通過食管裂孔從腹腔跑到了胸腔，對肺、心臟形成壓迫。醫生診斷，折磨她十幾年的咳喘並不是普通的哮喘，而是食道裂孔疝並胃食管反流。

天

津45歲的王女士，多年感覺咽部不適：每次發病，咽喉發緊，總感覺有東西來回移動，那種難受就像「跳繩」，嚴重時出現喉部痙攣，呼吸困難。王女士的就診經歷也是一波三折，從耳鼻喉、扁桃體、肺部、心臟等多個部位進行了詳細的檢查，均沒有找到病因。在一次會診時，一位消化科醫生建議她做個胃鏡，這才發現她有較為嚴重的食管炎。這個檢查結果打開了全新視角，最終，王女士被確診為胃食管反流病。

中

國科學院院士、著名血管外科專家汪忠鎬幾年前因咳嗽和呼吸困難等主要癥狀，在國內一直被誤診為哮喘，病情逐漸惡化，先後5次入院搶救，還被下了「病危通知書」。後自己悟出致病元兇就是胃食管反流病，在國外接受了手術治療，治癒。本著拯救和他一樣長期被誤診為哮喘的患者，汪忠鎬院士創建了我國首家胃食管反流病治療中心。

胃食管反流這麼像哮喘，機制了解下！

胃食管反流病指胃、十二指腸內容物反流入食管引起的疾病，典型癥狀為反酸、反食、燒心、噯氣、腹脹等消化道癥狀。由於呼吸道和食管有共同的開口，反流至食管的胃內容物可進一步向上反流至喉咽和氣管，甚至到達鼻腔、中耳等部位，從而出現咳嗽、咳痰、喉部發緊、喘息、吸入性肺炎、反流性咽喉炎、鼻炎、中耳炎等食管外表現。

「胃食管反流病」、「支氣管哮喘」從字面上看是兩個完全不相乾的疾病，兩者的關係多年來並未引起人們的足夠重視。近年來大量研究表明，胃食管反流病與支氣管哮喘互為因果並相互誘發加重惡化。

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下面來了解下胃食管反流源性哮喘的發病機制：

• 當胃內容物經食管下括約肌至鳥嘴樣咽部狹窄時，局部形成高壓帶。當突破此處進入咽喉腔時，由於咽喉腔的橫截面積突然增大，喉腔與上食管括約肌處的壓力差增大，導致胃內容物流量加大，流速增加。根據不同的壓力和速度，胃內酸性物質可表現為溢出、湧出和噴射，可經會厭至聲門入氣管，也可向上直至口鼻，從而形成以喉腔為中心的直接反流機制。

  
  

• 當反流物流經此狹窄後，無論是形成噴流、噴射、溢出或湧出，直接面對的是氣管杓狀軟骨後上相對開闊的區域或會厭，反流物在一定速度和壓力下流經此結構時，它們最易形成霧狀或微滴樣的帶酸和酶的霧狀噴射，此噴射可解釋為吸入機制，並且認為此噴射是胃食管反流病患者經咽反流的最為常見的狀態。

  
  

• 在患者夜間睡眠時最具危害性，因為此時由於機體的生理特點，如一過性的下食管括約肌鬆弛發生的頻率增多，夜間唾液分泌減少中和胃酸的能力下降，患者對胃酸反流的意識敏感性降低，這些均易導致食管外反流的發生。可致患者夜間咳嗽、咳痰、哮喘甚至呼吸暫停綜合征和窒息的發生，嚴重者危及生命。

  
  

• 除少量物質的噴射外，胃內容物一旦由橫截面積很小的食管上括約肌進入面積大的咽喉腔甚至更大的鼻腔，其本身流速大幅增加，流量相應也增多，也可直接表現為溢出或湧出時，大量的胃內容物會直接反流至口鼻以及喉氣管，表現為喉氣管的痙攣和窒息，嚴重危及生命。

誤診率竟高達10％！

一項全國調查顯示，我國目前約有3000萬哮喘患者。其中至少有1500萬以上的患者同時伴有胃食管反流病癥狀，約10％左右的患者實際上只是胃食管反流病的一種臨床表現，並不是真正的哮喘。這部分患者通過抗反流治療後，其哮喘癥狀可以消除。

由於國內醫學教育長期以來缺少對胃食管反流病的系統介紹，導致目前大部分醫生對該病知之較少，甚至全然不知。特別是以「咳嗽、哮喘」等呼吸道癥狀為主要表現的胃食管反流病，由於涉及兩個學科，現代醫學專科分工過細的弊端導致專科間缺乏足夠的交流，大多數呼吸科醫生對該病認識嚴重不足。

再加上哮喘患者過於關注其致命的哮喘癥狀，常常忽略了伴隨的反酸、燒心等癥狀，很少想到要去消化科就診，從而導致胃食管反流病引起的哮喘長期得不到正確的診治。可以毫不誇張地說，胃食管反流源性哮喘被誤診誤治是醫學界的重災區，它的誤診誤治所造成的危害給人類帶來了巨大的威脅。

鑒別還是有幾套辦法的

胃食管反流源性哮喘患者往往同時具備反酸、燒心、腹脹、噯氣等胃食管反流方面的臨床表現，但也有相當一部分患者只有很輕的反酸或燒心，甚至毫無消化道癥狀，稱為「沉默型」胃食管反流病，這給胃食管反流源性哮喘診斷帶來很大的困難。

一般來說，胃食管反流源性哮喘大多具備以下一些特點，如：

患者具備的上述特點越多，患胃食管反流源性哮喘的幾率越大。

輔助檢查

胃鏡：可了解有無食管糜爛及糜爛程度，以及賁門口是否鬆弛。

食管24小時pH監測：對於無黏膜破損的非糜爛性胃食管反流病，該檢查是「金標準」，並可明確「哮喘」癥狀是否與反流相關。

食管壓力測定：對食管運動障礙性疾病的診斷具有重要意義。

食管腔內阻抗監測：可以監測到pH>4的反流，並可明確「哮喘」癥狀是否與反流相關。

以上4種方法均為診斷胃食管反流的有效辦法，其中食管24小時pH監測和食管腔內阻抗監測，把反流事件與患者癥狀結合起來，有助於「哮喘」癥狀與反流相關性的判定。

診斷性藥物試驗：對於癥狀不典型，而以上輔助檢查又無陽性發現，但在臨床上又懷疑胃食管反流源性哮喘者，診斷性藥物試驗不失為一個很好的辦法。質子泵抑製劑試驗通常是這樣進行的：標準劑量的質子泵抑製劑(如奧美拉唑20mg)，2次／日，治療2—3個月。若患者癥狀消失或好轉，提示為明顯的酸相關疾病。該試驗可靠且簡便易行，具有較高的臨床應用價值。

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確診後如何治療？

1

一般治療

減少夜間和臥位時所發生的反流，可取斜坡位或適當抬高床頭；進食要慢，少吃多餐，餐後切忌立即臥床，至少2小時後才可取臥位；減少導致腹壓增高的因素，如不要緊束腰帶，避免便秘和控制體重等；盡量不食用高脂肪食物、巧克力、咖啡、濃茶，並戒煙，禁酒。

2

藥物治療

原則是抑製胃酸分泌，促進食管蠕動，保護食管黏膜，如質子泵抑製劑、促動力葯、黏膜保護劑等。

3

內鏡下微創治療

Stretta射頻治療可通過插入射頻電極，釋放射頻能量作用於食管括約肌進行治療。作用機制在於通過下食管括約肌部神經末梢的失活、膠原分子縮短、膠原結構重建等來增加食管下段括約肌張力厚度和壓力，並顯著減少一過性下食管括約肌鬆弛次數，減少反流，從而改善癥狀，減少或停用藥物。

4

手術治療

胃底摺疊手術因為其手術創傷非常小，僅需在腹壁上作5個5~10mm鑰匙孔大小的切口，術後幾乎看不到瘢痕，手術恢復時間僅需2~3天，在國外被稱為「金牌手術」。該手術的原理相當於瓣膜成形術，即用胃底包繞賁門1圈，形成「衣領」樣結構，胃內的正壓傳到圍繞食管的這個新建的「衣領」並壓迫賁門部，形成單向閥門，使食物只能單方面由食管進入胃內，但不可由胃反流入食管，從而起到抗反流的作用。

參考文獻：

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