臨床工作中我們經常會遇到家長各種各樣的疑問，特別是在兒科臨床和兒童保健工作中，家長的問題更是數不勝數。
關於給嬰幼兒補充維生素AD，您是否經歷過下面這些來自家長的挑戰呢？又該如何正確解答呢？小編已幫您整理好。
問題1都說母乳是最有營養的，母乳餵養還要給寶寶補充維生素AD嗎？
母乳中含有優質的蛋白質、脂肪酸和豐富的維生素及礦物質，此外還含有一定數量的免疫球蛋白及抗體，是嬰兒最全面、最營養的天然食物。世界衛生組織和兒童基金會建議：應純母乳餵養至6個月，母乳餵養時間最好能持續到2歲。
雖然母乳能夠提供多種營養素，但是母乳中仍然存在維生素A和維生素D不足的情況，僅靠純母乳餵養，很難滿足寶寶生長髮育需求。
美國兒科學會佝僂病防治指南指出：純母乳餵養和部分母乳餵養的嬰兒從出生後應每日補充400 IU的維生素D。
一項世界多個國家產後15天到3個月的母乳樣本檢測結果顯示，母乳中維生素A的平均濃度為297-825 μg/L，薈萃分析濃度平均值444.0±114.6 μg/L，其中中國母乳樣本的維生素A含量最低，僅為297 μg/L。這一結果可能與我國婦女孕前、孕期及哺乳期維生素A營養不足有關[1]。
因此，母乳餵養的寶寶還是需要每日補充維生素AD的。
問題2 我們一有機會就帶寶寶出去曬太陽，維生素D一定足夠了吧？雖然充足的紫外線照射可以促使皮膚合成維生素D，但由於受到地理位置、氣候條件、空氣汙染、衣物遮蓋、日照時間甚至膚色差異的影響，維生素D合成能力差別很大，往往是曬了太陽卻並不一定能合成充足的維生素D。
有研究顯示：在西雅圖年輕人隻穿著短褲，赤裸上身（相當於暴露72%的皮膚）在陽光下站立28分鐘能獲得每日需要量的維生素D，而如果隻暴露面部和手臂（相當於暴露26%的皮膚），則需要在陽光下站立76分鐘，才能合成充足的維生素D，而且是在不塗抹防曬霜的情況下（圖1）。
圖1
而對於6個月以下的小嬰兒，國際和國內權威指南更是不推薦採用陽光直射的方式（增加成年期皮膚癌、白內障風險），而是建議從出生後儘早開始補充維生素D400-800 IU/d[2]。問題3平時多給寶寶吃點動物肝臟和胡蘿蔔，還有必要額外補充維生素A嗎？
首先，動物肝臟中存在大量的維生素A，通過進食動物肝臟確實能增加維生素A的攝入。但是需要注意的是，肝臟是動物的代謝和解毒器官，往往會富集代謝過程中產生的重金屬、藥物甚至毒素。而目前養殖動物的飼料中往往又被人為添加了一些激素和抗生素，加上海洋、草場汙染問題，更增加了動物肝臟中的不安全成分。
此外，不同動物肝臟維生素A含量差異巨大，通過進食動物肝反而會因維生素A攝入量不易控制而引起維生素A過量甚至中毒，同時還有可能造成重金屬和抗生素殘留中毒的風險。因此，動物肝臟並不是理想的維生素A食物來源。
其次，胡蘿蔔等深色蔬菜中雖然含有一定量的-胡蘿蔔素（或維生素A原類胡蘿蔔素），但其吸收需要依賴脂肪和多種酶的參與，且吸收進入體內還要完成轉化過程才能發揮維生素A的功能。但轉化率非常低，如-胡蘿蔔素轉化為維生素A的比例為12:1，其他維生素A原類胡蘿蔔素的轉化比例為24:1[3]。加之嬰幼兒消化系統功能尚不完善，胃容量有限，很難通過食物攝取到足量的維生素A。因此，為了保證寶寶每日攝取到生理需要量的維生素A，服用維生素AD滴劑是目前應用廣泛且更為合理的措施。
問題4 魚肝油=維生素AD嗎？魚肝油和維生素AD製劑雖然主要成分相同，都是維生素A和維生素D，但是卻存在著本質的不同。
傳統的魚肝油是從鯊魚、鱈魚等大型魚類肝臟中提取出來的，大多屬於食品或保健食品範疇，這類產品的維生素AD比例是不適合疾病的預防和治療作用的。而且傳統的魚肝油存在以下問題：
①維生素AD含量不符合每日權威推薦量且配比不合理（維生素A和維生素D的比例為10:1）；
②重金屬超標風險；
③易發過敏；
④口味腥。
隨著製藥工業的發展，魚肝油已經逐漸被人工合成的維生素AD滴劑所取代。維生素AD滴劑中維生素A和維生素D的配比為3:1，符合營養學會推薦的0-7歲兒童所需的比例，且消除了魚肝油腥臭的口感，是專門為寶寶量身定製的維生素AD補充劑。
問題5 聽說國外都是隻補維生素D不補維生素A的，是這樣的嗎？大家都知道，世界衛生組織將人群中維生素A缺乏症的患病率，作為其在公共衛生的嚴重程度評價標準，針對血清視黃醇濃度低於0.70 μmol/L的學齡前兒童，繪製了世界範圍的維生素A缺乏地圖（圖2，地圖數據來源於調查數據和基於回歸估計的國家和地區）。
圖2
而除去2005年人均GDP在1.5萬美元以上的37個國家被假設維生素A缺乏不會造成公共衛生問題外，餘下的156個國家中維生素A缺乏均構成了不同程度的公共衛生問題，而我國屬於中度缺乏維生素A的國家。
目前，世界範圍內維生素A補充的方法主要包括：①集中和定點投放強化食品；②推廣飲食多樣性提高維生素A攝入；③服用維生素A補充劑。
各個國家依照各自的國情，採用不同的維生素A補充方式。我國廣泛採用的是每日小劑量補充維生素A 1500-2000 IU的方式，操作方便，安全有效。
問題6 寶寶到底需要補維生素AD還是隻補維生素D就夠了？由於維生素A和維生素D兩種維生素在我國嬰幼兒、兒童群體中缺乏或不足相對普遍，且維生素A和維生素D在視覺發育、骨骼發育、身高增長、提高免疫力、預防貧血甚至智力發育等方面都有重要作用，且二者還具有協同作用，因此我國臨床兒科和兒童保健專家建議在我國採取AD同補的方式。
在骨骼發育方面，維生素D促進鈣吸收奠定骨骼發育的基礎骨量，可謂是骨骼發育的「基石」。而維生素A不僅參與鈣吸收的環節，還對骨骼發育起到「助推器」的作用，能夠通過促進長骨的增長(使骨骼縱向生長)和生長激素的分泌來幫助寶寶骨骼和身高發育。兩者協同作用，才能全面保障骨骼發育，身高增長。
在增強抵抗力方面，維生素A被稱為「抗感染維生素」，足見其在免疫功能方面的重要作用。維生素A不但能提高免疫細胞活性，還能促進免疫抗體的生成。而且維生素A還是上皮細胞合成和分化的重要調節因子，可以維持人體皮膚黏膜、呼吸道黏膜、消化道黏膜結構的完整性，這是抵禦外來病菌的第一道防線。
除了以上兩方面，維生素A在轉鐵蛋白合成(負責把儲存鐵轉運到造血器官)、亞鐵血紅素合成過程中也發揮著決定性作用，能改善機體對鐵的吸收、運轉和分布，從而有效預防缺鐵性貧血。而且維生素A 還是「視力守護神」，不僅是構成視網膜細胞內感光物質的重要原料，還可以維護眼睛上皮細胞(如結膜、角膜等部位)的完整性以及淚腺分泌功能，是預防寶寶患乾眼症、夜盲症、近視眼的重要營養素。
因此，維生素A和維生素D在很多生理功能的實現上具有協同作用，對於嬰幼兒及兒童的生長髮育不可或缺，AD同補更加科學合理。
問題7 每天一粒維生素AD膠囊，有沒有過量風險呢？針對家長擔心的「每天補充維生素A會過量」的問題，我們來看下權威數據。《中國居民膳食營養素參考攝入量（2013版）》和《兒科學（第九版）》有明確說明：一次補充大於30萬IU（國際部門）會導致急性中毒；每天攝入5-10萬IU，連續服用六個月以上，才可能導致慢性中毒。
而以醫生和家長們最熟悉的伊可新為例，一次服用上百粒或每天幾十粒連吃半年才會導致中毒。迄今為止臨床上也從未發生過因正常劑量服用維生素AD製劑導致的中毒案例，所以家長每天為寶寶補充1粒維生素AD並不會產生任何過量問題，完全可以放心。
問題8同樣都是維生素AD補充劑，它們之間有什麼區別嗎？如何給寶寶選擇適合的產品？在選擇維生素AD產品時應考慮產品對嬰幼兒的適用性，主要包括：
①維生素AD的配比要符合營養學會推薦的0-7歲寶寶適合的3：1的比例和推薦劑量（維生素A每日劑量1500-2000 IU，維生素D 400-800 IU）。
②維生素AD性質不穩定，暴露在光照、空氣中易氧化、分解。因此應該選擇獨立包裝、劑量準確且具備避光工藝的產品，才能保證維生素AD的穩定性和補充效果，目前市場上最適宜的包裝為不透明的軟膠囊，優於瓶裝滴劑和透明膠囊。
③寶寶的味覺很靈敏，選擇沒有魚腥味、口味好的維生素AD產品也很有必要，可提高服用的依從性。
問題9聽說補充維生素AD可以提高免疫力，讓寶寶少生病？維生素A和維生素D在提高免疫力方面具有協同作用。
維生素AD同補能夠提高寶寶的抵抗力，降低感染性疾病的發生風險。
問題10 孩子貧血補鐵就夠了，為什麼還要補充維生素AD？研究發現，維生素A缺乏與貧血的發生存在著密切的聯繫。對全國14 省、市、自治區的8699名兒童的維生素A和貧血流行病學調查結果顯示：隨著貧血嚴重程度增加，維生素A缺乏率顯著增加，嚴重貧血組維生素A缺乏率為正常組的3.97倍；隨著維生素A水準的降低，貧血患病率顯著增加，維生素A缺乏組貧血患病率為正常組的2.8倍。
維生素A參與血紅蛋白生產過程。在一項多中心研究中，將維生素A和鐵劑同時使用，能夠更好地改善缺鐵性貧血[7]。維生素A主要通過促進運鐵蛋白的合成、促進紅細胞生成素合成、促進膳食鐵的吸收、提高免疫功能降低疾病耗鐵等方面起作用。而研究證實，維生素D的活性代謝產物能夠促進鐵轉運蛋白的表達，使鐵蛋白含量降低，促進鐵的釋放和利用[8]。很多單純補鐵糾正血紅蛋白效果不好的病例通過聯合維生素AD治療起到了很好的效果。因此建議臨床治療缺鐵性貧血及鐵缺乏時，在補充鐵劑的同時補充維生素AD，事半功倍！
問題11 寶寶喝的奶粉裡就添加了維生素AD，還需要再補充維生素AD滴劑嗎？維生素D為脂溶性，不溶於水，只能溶解在脂肪或脂肪溶劑中，在中性及鹼性溶液中能耐高溫和氧化。對熱的穩定性較差，且D2332的損失率鋼彈30.8% 和 44.4%）。遇光、氧化劑易變性，在酸性情況下不穩定。維生素A同樣為脂溶性，暴露在光照、空氣中易氧化分解，應避光保存。
奶粉在生產、運輸甚至在家庭的儲存和調配過程中都不能完全避免光照、空氣和高溫，勢必會影響維生素AD的穩定性。所以建議奶粉餵養的寶寶，也要補充維生素AD到3周歲。
問題12 現在生活條件好了，除了貧困地區還有維生素A缺乏問題嗎？我國屬於維生素A中度缺乏國家，不僅在偏遠貧困地區，很多發達城市（北京、上海等），維生素A缺乏情況也不樂觀。
下圖是2006-2016我國兒童維生素A缺乏地圖（圖3），地圖的數據源來自近20篇流行病學數據，覆蓋18個省的流行病學數據。從圖上的標識可以看出，我國絕大多數地區維生素A缺乏率仍然較高，維生素A缺乏仍然是影響我國兒童健康的公共衛生問題。
圖3
附：第九版《兒科學》重新定義了維生素A缺乏的定義，即包含機體所有形式和任何程度的維生素A不足的表現，包括臨床型維生素A缺乏、亞臨床型維生素A缺乏及可疑亞臨床型維生素A缺乏（或邊緣型維生素A缺乏）。
問題13維生素D能促進鈣吸收，對骨骼和身高發育有幫助，那維生素A對長高有什麼作用呢？維生素A能夠促進軟骨細胞的增殖和分化，促進夜間生長激素的分泌和蛋白質的合成，促進下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，同時促進甲狀腺素的分泌，對長骨的增長和塑形具有決定性作用。
同時維生素A可降低感染的發生率，減少因營養不良或營養快速流失導致的身高發育不良[9-10]。有研究顯示，在＜24個月和≥24個月嬰幼兒中，補充維生素A都能提高嬰幼兒的身高，這一現象在維生素A不足的嬰幼兒和24個月以後的嬰幼兒人群中表現的更明顯[11]。因此，除了維生素D和鈣，應重視日常維生素A營養的補充。
參考文獻：
[1]汪之頊. 婦幼人群脂溶性維生素攝入管理;
[2] 全國佝僂病防治科研協作組,中國優生科學協會小兒營養專業委員會維生素D缺乏和維生素D缺乏性佝僂病防治建議. 中國兒童保健雜誌2015年07月第23卷第7期;
[3]Fortification of staple foods with vitamin A for preventing vitamin A deficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;
[4]丁媛慧. 維生素Ａ缺乏與兒童感染性疾病. 中國兒童保健雜誌2016年01月第24卷第1期;
[5]Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in children from sixmonths to five years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017;
[6]許宇翔，黃海忠.維生素D對嬰幼兒炎症因子、睡眠及免疫力影響效果. 現代診斷與治療 2016 Jan 27(1);
[7]Effect of biscuits fortified with different doses of vitamin A on indices of vitamin A status, haemoglobin and physical growth levels of pre-school children in Chongqing. Public Health Nutrition: 2010，13(9);1462-1471.
[8]Suppression of iron-regulatory hepcidin by vitamin D. J Am Soc Nephro1.2014 Mar;25(3);
[9]Vitamin A deficiency and nocturnal growth hormone secretion in short children. Lancet, 1994;
[10]維生素A 缺乏對生長期雄性大鼠下丘腦-甲狀腺軸影響的研究. 中國婦幼保健, 2013, 28;
[11]Vitamin A supplementation selectively improves the linear growth of Indonesian preschool children: results from a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2000;71.
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