風濕性關節炎不僅要抗炎，了解本因才能對症下藥！

導 語

風濕性關節炎導致的某些疼痛，並不會隨著癥狀的緩解而改善，這時候就要結合其他用藥了……

如果再讓我疼下去

我還不如死了算了」

這是一個RA患者來的時候扔下的第一句話，相信很多風濕科醫生對這句話都不陌生。

類風濕關節炎（RA）在民間流傳的「不死的癌症」的說法絕不是浪得虛名，在經歷漫長的痛苦折磨，治療的一次又一次失望後，很多患者都會有極度悲觀的心態。

在這個系列裡我們來看看這個讓人幾欲輕生的「疼痛」究竟和RA有著如何千絲萬縷的關係。

RA關節受累的炎性疼痛

眾所周知，RA的主要臨床表現就是關節的腫脹疼痛，典型表現為全身小關節的對稱性、持續性腫脹疼痛。換句話說，RA患者大多數的疼痛來源於疾病本身。

在一項針對病程3年以上，已接受穩定劑量慢作用藥物治療女性RA患者的調查中，採用關節炎影響測量量表Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2) 去評估RA對於患者生活狀態的影響，排名首位的因素就是疼痛！超過80%以上的患者把日常生活中的疼痛原因歸咎於RA。

圖1 RA對於患者健康狀況的損害

RA炎症導致疼痛的神經調節機制非常複雜，簡單的說來自於淋巴器官強大的神經支配和免疫細胞上神經遞質/神經肽的直接作用，炎症過程中被機體多種細胞大量釋放的促炎性細胞因子（如TNF、IL-1β、IL-6和IL-17）等，降低疼痛感受器的閾值，使其對炎症過程中的機械和溫度刺激產生反應。

同時興奮性氨基酸和神經激肽等從中樞神經末梢及周圍感覺神經末梢釋放，激活各自受體，通過複雜的疼痛通路機制誘發疼痛。

RA關節癥狀外的疼痛

當使用合理的藥物將關節炎癥狀控制住後，仍然有很多患者會看著化驗單上正常的紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）數值感到困惑，他們的關節不再腫脹，摸起來也不再像之前那樣發熱，活動的時候也感到輕巧好轉，醫生也說炎症控制得不錯，可是為什麼仍然還有難忍的疼痛呢？

殘酷的現實告訴我們，疾病永遠不是單一因素那麼簡單。2011年一項包括了865名RA的研究結果表明，即使處於常見的疾病緩解狀態，疼痛仍然無處不在。採用多維健康評估問卷（MDHAQ）疼痛評分≥4分作為有臨床意義的疼痛評分，發現即使持續處於DAS28緩解的患者仍然有12.5%的患者伴隨有臨床意義的疼痛。這也提示我們控制RA炎症並不等於完全消除疼痛，還有其他的因素包含其中。

圖2 患者MDHAQ疼痛評分

RA累及神經系統病變並不少見，在一項針對RA患者臨床電生理的研究中，納入研究的128例患者中竟然發現了62例（57.4%）神經病變的電生理學證據，在完成腓腸神經活檢的23例患者中，發現有神經周圍增厚、髓鞘纖維丟失、壞死性血管炎等表現的患者也不在少數。更出人意料的是，神經病變與RA持續時間、血清陽性率、關節畸形、既往抗風濕藥物或糖皮質激素攝入及DAS28活動度等均無相關性。

而主要的臨床表現為受損神經感覺分布區或肢體遠端感覺異常如疼痛、麻木、針刺樣痛等。

嵌壓性周圍神經病指由RA引起的關節畸形及組織炎症、水腫、滲出、纖維樣變性等病理過程導致神經受壓或血運減少而產生臨床癥狀的周圍神經病，在RA患者中的發病率約為1%，也可表現為手指的疼痛、麻木、足跟內側、足趾感覺異常、麻木或燒灼感，足部疼痛、無力等。

這些疼痛往往使用抗炎治療效果不佳，疼痛呈持續狀態，並不能夠隨著病情的緩解而改善，需要加用額外的鎮痛處理或必要時藉助於外科的處理才能夠有效緩解。

參考文獻

1. Minnock, P. Women with established rheumatoid arthritis perceive pain as the predominant impairment of health status[J]. Rheumatology, 2003, 42(8):995-1000.

2. Bas D B , Su J , Wigerblad G , et al. Pain in rheumatoid arthritis: Models and mechanisms[J]. Pain Management, 2016.

3. Agarwal V , Singh R , Wiclaf, et al. A clinical, electrophysiological, and pathological study of neuropathy in rheumatoid arthritis[J]. Clinical Rheumatology, 2008, 27(7):841-844.