淺談類風濕性關節炎引起頸椎脫位的手術治療

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis, RA)是一種以滑膜炎症為主的慢性系統性疾病。病變主要侵犯骨、滑膜及韌帶組織，通常表現為外周小關節對稱性受累[1]。其發病率在全球範圍內約佔1%-2%。

雖然女性更容易患病，但RA累及頸椎的情況則更多見於男性。其中，約有44%-86%的RA患者可出現頸椎椎體間不穩及頸椎序列的異常[2][3]。一篇多中心（10年以上）隨訪的文章指出：約有37.4%的患者在隨訪初期存在頸椎失穩；5年後，存在頸椎失穩情況的患者增加至64.4%；10年後進一步增加至70.4%。雖然在隨訪初期並沒有患者表現出「嚴重」頸椎不穩；但隨訪5年後，卻約有23.8%的患者出現「嚴重」頸椎不穩；隨訪超過10年後，出現頸椎嚴重失穩的患者約佔27.8%。結論表明，隨著病程的進展，頸椎失穩的發生率也在逐步增加[4]。

由於抗類風濕藥物的應用，近年來由於RA導致頸椎不穩的發病率有所減低。最常見的脫位類型為寰樞關節半脫位(atlantoaxial subluxation, AAS)，約佔24%。其次為樞椎垂直半脫位(vertical subluxation，vs)，約佔11%。下頸椎半脫位(subaxial subluxation, SAS)則相對少見，約佔5%[5]。

目前針對RA引起的頸椎半脫位及合併神經功能損害的患者主要以外科治療為主，抗類風濕藥物及生物製品雖然對阻止疾病進展有一定的療效，但對於已經存在的病損卻很難達到治癒的效果。

AAS是目前臨床上最常見的由於RA導致的頸椎失穩類型。C1-C2承擔了人類頸椎軸向旋轉60°左右的功能，其之間連接的韌帶複合體更是有著重要的解剖意義。特別是翼狀韌帶及橫韌帶，在維持上頸椎穩定性中有著重要作用。

由於RA引起的血管翳「形成——破壞——再形成」的循環炎症反應，會導致這些韌帶鬆弛，甚至產生破壞，從而出現C1-C2之間不穩。MRI檢查可在T2加權像發現齒突周圍混雜的高信號，CT有時可以發現齒突骨質的破壞及關節突關節病理性改變。

MRI顯示齒突前緣混雜信號，CT顯示齒突骨質破壞及一側關節突關節已經融合

正常成年人的寰齒間距(Anterior atlantodental interval, AADI)不應超過3mm，兒童不應大於5mm。測量時注意除了觀察頸椎側位片，也應同時對動力位片進行測量。此外，在C1-C2平面，椎管的寬度不應小於14mm。有文獻指出，若患者術前椎管寬度小於14mm，會嚴重影響手術效果。

VS是導致患者出現顱底凹陷從而引起嚴重神經功能癥狀的主要原因。正常的齒突頂部不應超過Chamberlain 線3mm、McGregor線4.5mm。另一常用的評價指標為Ranawat 標準，是指從C2中心向C1前、後弓之間連線做一條垂線，該線段在女性中不應小於13mm，男性不小於15mm。

目前治療AAS及VS主要採取頸椎後路減壓植骨融合手術，穩定重建之後炎症反應可有不同程度減輕。但有不少學者觀察到在C1-C2融合後，一些RA患者會再次出現下頸椎不穩甚至後凸畸形，嚴重者可能出現神經功能障礙，往往需要再次手術[6][7][8]。

需要手術醫師注意的是，正常男性寰樞椎夾角(atlantoaxial angles, AA angles)為26.7±7°，女性為28.9±6.7°。但術中AA角矯正過大，會導致C2-C7間Cobb角減小。而AA角度過小，又會導致複位效果不理想。

有研究指出，術後理想AA角應維持在20°左右，不必過分矯正。此外，手術醫師有時為了避免不融合的情況發生，往往會擴大術中暴露及融合的範圍，這可能會導致C2-C3也形成骨性融合，從而引起應力過分集中而導致C3-C4之間失穩[9][10]。

所以，醫生在術前應仔細評估手術方案，擺放體位且複位時注意不要過分矯正，並控制暴露範圍及保護C2-C3關節突。且術後嚴密隨訪，觀察患者頸椎曲度變化。對於RA引起的下頸椎不穩，主要以重建穩定，恢復頸椎序列為目的。但術前應認真評估手術方案，若選擇行頸椎前路手術，對術中可能出現的出血量增多提前做好預案，術中徹底止血，避免術後出現嚴重併發症。RA累及腰椎的情況並不多見，但一篇對40例RA患者行腰椎後路融合術的觀察發現，其中有15例在術後進行了翻修手術，翻修率鋼彈37.5%。翻修的原因主要有內固定失敗，感染，鄰近節段退變等。並且有文章指出，RA患者行腰椎融合術後更容易出現鄰近節段退變[11][12]。

對於RA侵犯脊柱的患者來說，脊柱外科醫生首先要仔細詢問病史，包括患者的藥物治療史。並評估患者骨質情況，避免因嚴重骨質疏鬆導致的手術節段不融合及內固定失敗的情況。對於上頸椎不穩患者，除仔細詢問外傷史，還應認真追溯患者的既往史，避免遺漏。

術前談話要全面，向患者解釋疾病本身可能導致術後穩定性再次破壞的可能。此外，外科醫生還應該注意，由於一些患者長期服用皮質醇類藥物，會導致術後感染髮生的概率增加。術中應當注意血管翳破潰出血、AA角的矯正程度及植骨的範圍。術後嚴密隨訪，觀察融合情況及鄰近節段。

不少學者建議患者術後繼續服用抗類風濕藥物，且多種聯合應用的效果要優於只服用單純一種藥物。但抗類風濕藥物及生物製劑是否會影響骨性融合，目前仍缺少相應的臨床證據，值得進一步探討。

參考文獻:

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2.Moskovich R, Crockard H A, Shott S, et al. Occipitocervical stabilization for myelopathy in patients with rheumatoid arthritis. Implications of not bone-grafting.[J]. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, 2000, 82(3):349.

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【本文由「骨先生」發布，2018年12月31日】