課程回顧丨林江濤：GINA全球哮喘管理與預防策略——2018更新解讀

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?1993年，國家心、肺及血液研究所（the national heart, lung and blood institute）與世界衛生組織(WHO)合作舉辦了一個研討會，該研討會的報告即：哮喘管理及預防的全球策略（Global Strategy for Asthma Management and Prevention）。

?隨後，全球哮喘創議組織（the Global Initiative for Asthma, GINA）正式成立。

?2000年起，GINA組織將每年5月第一個周二確定為世界哮喘日。

?自2002年起，GINA報告（Global Strategy forAsthma Management and Prevention ）每年更新。

本次直播，「呼吸百家講壇」隆重地邀請到了中日醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師林江濤教授，為我們帶來GINA2018更新解讀，他從哮喘的定義、診斷、評估，到治療及加重期與合併症應對策略等內容，作了十分詳細地講解。

錯過直播的朋友們，除了可以通過上面二維碼觀看回顧影片外，小編也為您整理了以下文字版內容，讓您精彩不錯過~

GINA2018 主要更新

1、哮喘的評估：明確哮喘急性發作是「獨立」危險因素的概念，即使患者癥狀很少時也會增加急性發作風險。這些因素是在調整了癥狀控制對於急性發作的風險後進行分析確定的。

2、新增了對支氣管舒張劑反應的可逆性升高是成年以及兒童急性發作的獨立風險因素。發展成為持續性氣流受限的新增風險因素為：早產、出生體重低以及嬰兒期體重增長過多。

3、FENO指導治療：

（1 ）新的薈萃分析中，使用了相當接近基於當前指南治療的控制治療策略，從而可提供與臨床相關的對比。在兒童和年輕人的研究中，研究顯示FENO指導的治療與基於當前指南的治療相比，可顯著減少急性發作次數和急性發作頻率。在成人患者中，FENO指導的治療與基於當前指南的治療相比無顯著差異；

（2）FENO可以支持開始ICS治療，但目前不能安全地被推薦來決定不用ICS治療。根據目前的證據，GINA推薦使用低劑量ICS治療大多數哮喘患者，即使是那些癥狀較少的患者，來降低嚴重急性加重的風險；

（3）最有可能從FENO指導的治療中獲益的人群以及監測的最佳頻率目前仍需要進一步的研究闡明。

4、階梯治療3-4：內容更新後，納入了3項FDA 關於LABA在成人、青少年和兒童中安全性研究的結果，研究對ICS聯合LABA和同等劑量的ICS進行了比較。

5、階梯治療5：重度嗜酸性粒細胞型哮喘的2型-靶向生物製劑中新增了Benralizumab（單克隆抗-IL5α受體），明確了獲批可應用2型靶向生物製劑的年齡範圍。

6、對嬰兒來說，長期咳嗽以及非感冒癥狀咳嗽，與後期家長報告的醫師診斷哮喘呈現相關性，並獨立於嬰兒喘息之外。

7、過敏原免疫治療：新增的內容，指出可能只在特定的提取物和治療方案中才有效果。

8、過敏性鼻炎的治療：鼻用皮質類固醇治療與在未同時使用ICS的患者中的哮喘改善相關。

9、新增了圍經期哮喘（月經性哮喘）的章節。

10、急性哮喘發作後的隨訪：明確了緩解性吸入藥物的使用建議：應建議患者按需使用緩解藥物，而非常規使用。

11、哮喘-慢阻肺重疊：新增了哮喘-慢阻肺重疊的表型。新增的研究支持存在哮喘病史的慢阻肺患者使用ICS的即時安全性。（大多數藥物治療的研究招募的是僅存在慢阻肺或哮喘的患者，但一項在社區新診斷的慢阻肺患者中進行的大型病例對照研究發現，對於既往也曾被診斷為哮喘的患者，使用ICS聯合LABA治療較LABA單葯可降低因慢阻肺住院或死亡的風險）。

12、學齡前兒童：階梯治療3：在一項多中心研究中，血嗜酸性粒細胞和過敏提示中等劑量ICS比白三烯受體拮抗劑（LTRA）有更好的短期治療反應。在部分國家，不同治療選擇的相對費用可能與兒童控制治療的藥物種類相關。

13、營養部分的內容被重新整理組織，以區分膳食因素和補劑相關的證據，並且增加了妊娠期補充魚油和長鏈多不飽和脂肪酸的新研究。對於喘息、哮喘或過敏體質的保護策略相關的證據尚無定論。

接下來，我們分別從哮喘的定義、描述及診斷、評估、治療、加重期的管理、哮喘-慢阻肺重疊（ACO）、哮喘的初級預防幾個方面進行詳細闡述。

哮喘的定義、描述及診斷

哮喘是一種異質性疾病，通常以慢性氣道炎症為特徵。其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，強度亦可發生變化，同時具有可變性呼氣氣流受限。

哮喘的評估

與GINA2017相比，GINA2018主要更新點：

① 哮喘癥狀未控制是急性發作重要的危險因素；

② 對支氣管舒張劑可逆性高（新增）；

③ 早產、出生時低體重兒、嬰兒期體重過度增長（新增）；

④ 有上述的任何風險因素，即可增加哮喘急性發作的風險，即使癥狀很少的患者。

哮喘預後不良的風險因素可小結如下：

哮喘的治療

藥物及治療策略關鍵點：

① 階段1治療按需用SABA起始。但是，即使在非頻發或新近發作哮喘癥狀的患者中，仍然發現慢性氣道炎症的存在，明顯缺乏ICS用於這類人群的相關研究。

② 常規每日低劑量ICS治療明顯減少哮喘癥狀和減少哮喘相關發作、住院和死亡風險。

③ 使用低劑量ICS治療後仍然持續癥狀和/或急性發作的患者，在考慮更新治療前，需要對如下的常見問題進行檢查：吸入技術、依從性、持續過敏原暴露和併發症，

- 對於成人和青少年，首選的更新治療是ICS/LABA；

- 對於急性發作的成年和青少年哮喘患者，低劑量ICS/LABA 作為維持和緩解治療能夠減少急性發作風險；

-對於6-11歲兒童，優選考慮增加ICS劑量。

④ 當達到良好哮喘控制並且維持3個月時，考慮降階段治療，找尋到能夠控制癥狀和急性發作的適合患者的最低治療劑量：

- 為患者安排哮喘行動計劃、密切監測和隨訪；

- 不要完全撤除ICS，除非需要暫時進一步確診哮喘。

⑤ 對於所有哮喘患者：

- 提供吸入技術的培訓；

- 即使癥狀不頻發時，仍鼓勵患者繼續用控制藥物；

- 給予哮喘自我管理培訓（癥狀和/或PEF的自我監控、哮喘行動計劃和常規的醫療回顧）。

⑥ 合併1個以上急性發作危險因素的患者

- 常規處方含ICS治療方案，提供哮喘行動計劃、安排更頻繁的隨診；

- 識別危險因素（如吸煙、肺功能低下）；

- 考慮非藥物治療和乾預措施（如戒煙、呼吸訓練等）。

更新要點：

一、新增關於LABA安全性的研究

二、STEP5治療

三、變應原免疫治療

四、過敏性鼻炎——鼻用皮質類固醇治療僅在未使用ICS的患者中可改善哮喘結局

鼻用皮質類固醇治療提高哮喘合併過敏性鼻炎患者的哮喘特定結果，特別是在未同時使用ICS的患者中的哮喘改善相關。

五、新增「月經性哮喘」

哮喘加重期的管理

v識別哮喘相關死亡風險增加的患者，並且增加訪影片次

v哮喘惡化和急性發作管理是重要組成部分：從患者自我管理到基層醫院和急診科的管理

v哮喘行動計劃的使用，幫助患者認識以及學會正確應對哮喘惡化

v急性發作患者處理：評估嚴重程度，同時開始給予SABA和氧療；有指證時立即安排轉院或ICU治療；治療應該反覆給予SABA、早期給予OCS和氧療；異丙托溴銨僅推薦用於重度急性發作；硫酸鎂用於對初始治療無反應的重度哮喘急性發作患者；X光不作常規推薦；患者離院前要安排好後續治療，包括開始控制藥物或現有控制藥物升階梯治療2-4周，緩解藥物按需使用

v抗生素不常規推薦

v急性發作後的早期隨訪