GINA每年更新，難道真的是為了刷存在感麽？
GINA 2019 更新要點
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不推薦單獨使用沙丁胺醇等短效β2受體激動劑治療哮喘。強有力的證據顯示，單獨使用這類藥物會增加哮喘急性發作的危險。
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傳統的觀點激素必須規律使用，逐漸減量。GINA 2019建議，輕度哮喘可以根據癥狀按需使用含有低劑量吸入激素（ICS）的控制性藥物治療，以減少嚴重急性加重的風險。
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哮喘治療的第四級不建議使用高劑量吸入激素。
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哮喘治療的第五級，加用口服激素不再是首選的辦法。
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吸入激素+長效支氣管擴張劑（LABA）是治療哮喘的基石！
前言：
GINA，讀音：寄哪，即全球哮喘防治創議：Global Initiative for Asthma，1993年在美國成立，2002年之後每年都要更新一次，按照網路語言戲謔、調侃一下就是：每年都要刷一下存在感！
GINA每年都要更新，但是很多時候都是零更新（林更新：誰找我？），所以看完GINA就急吶：它到底想表達啥啊？GINA的作者經常把GINA寫成集醫學與文學於一身的鴻篇巨著，喜歡說「我們不推薦，不建議，不反對，證據不充分，級別C級，有待商榷」之類孔乙己式的口頭禪！
不過話又說回來，要做科研寫基金的小夥伴，GINA和GOLD非看不可，它集合全世界的一流專家告訴你：哮喘哪裡有爭議，哪裡有待進一步研究！
可能GINA的作者也覺得如果每年都是零更新，結局很可能是「涼涼」......所以，今年GINA決定大刀闊斧地更新一下，亮瞎我們的雙眼！
我打開GINA，第一句就是：GINA 2019代表了近30年來哮喘管理最重大的變革！
真的是光芒四射啊！
是「最重大的變革」，
還是「嘴腫大的變革」？
▌ 更新一
為了安全起見，GINA不再推薦單獨使用短效β2受體激動劑（SABA，薩巴，例如沙丁胺醇） 治療哮喘。雖然沙丁胺醇等短效葯可以改善癥狀，但是有強大的證據顯示，單獨使用這類藥物不能讓患者免受急性加重的痛苦，不管是規律使用（regular），還是頻繁使用（frequent），都會增加哮喘急性發作的危險。regular or frequent？這部文學作品它又要表達啥？我的理解是：不管是規律使用，還是不規律的頻繁使用，都很危險！
這個很新鮮嗎，各位小鮮肉？在我的印象中，哮喘患者不能長期使用沙丁胺醇等短效葯，這是一個常識啊！哮喘的本質是什麼？哮喘的本質是多種炎症細胞及炎症因子參與的氣道慢性炎症性疾病。
早在1996年，國外學者Pizzichini等就研究發現，長期吸入沙丁胺醇只能改善哮喘癥狀，並不能降低誘導痰中升高的嗜酸細胞，只有吸入糖皮質激素治療，才能改善癥狀的同時控制氣道炎症。簡單地說，沙丁胺醇等短效葯很膚淺，不能解決哮喘的本質問題！
1997年，Gauvreau等對10例輕度穩定期的過敏性哮喘患者進行為期7天的隨機、雙盲、對照、交叉研究，結果示規律性應用短效β22受體激動劑會加重哮喘病情。提到沙丁胺醇等短效葯，不得不提到一個恐怖的概念：肺閉鎖綜合征（Locked Lung Syndrone，LLS）！
1966年，Keighley報導，哮喘患者反覆吸入異丙腎上腺素，剛開始效果很好，之後氣喘反而加劇，停葯後癥狀方可緩解。後來研究發現，長期反覆使用β受體興奮劑，支氣管β22受體減少甚至消失（下調），導致患者癥狀加重，多呈哮喘持續狀態，病情危重，故命名為肺閉鎖綜合征。肺閉鎖綜合徵發生的機率其實非常小，但長期使用沙丁胺醇等短效葯是其中一個常見誘因，就足以說明這類藥物根本不能長期使用。其實，內科學教材一直都說沙丁胺醇等短效葯「按需使用」，從來沒有說「經常使用」！
▌更新二
GINA推薦所有成人和青少年哮喘患者，應該根據癥狀按需使用（輕度哮喘）或者規律的每天使用含有低劑量吸入激素的控制性藥物治療，以減少嚴重急性加重的風險。
備 注
緩解性藥物指：
可以快速緩解病情的藥物，比如甲強龍、短效茶鹼、沙丁胺醇等短效葯，簡單地說就是：短效葯、靜脈或者口服激素。
控制性藥物指：
需要長期使用的藥物，預防發作，比如緩釋茶鹼，吸入激素，白三烯調節劑，長效β2受體興奮劑等。原文是：symptom-driven了你，就是癥狀驅動了你，你就吸入激素；癥狀不驅動你，你可以不吸！吸入激素也可以隨意了！
是的，這個亮瞎了！要是在以前，你告訴患者可以不規律使用激素，患者某天大夢初醒去投訴你，實習生都可以鄙視你：你四不四傻啊，連激素需要規律使用都不知道！
然而，在循證醫學稱王的今天，什麼都有可能，證據才是王道，個人有限的經驗往邊靠！
鍾南山院士參與的，發表在大名鼎鼎的《新英格蘭醫學雜誌》上的兩項國際多中心臨床研究顯示，按需應用ICS/LABA 治療輕度哮喘有效，且副作用更低，是輕度哮喘可選的治療方案之一。
順便吐槽一下，我估計一般人去申請這種標新立異、與眾不同的課題，一秒鐘就被丟垃圾桶了。
內科學第九版 VS GINA 2019，
該如何選擇？
很多文章寫的是與舊版本比較有什麼更新，我覺得鑒於GINA以前的零更新，其實很多臨床醫生並沒有理會GINA，也不知道其細節，所以，我覺得把GINA 2019與內科學第九版做比較，反而更實用，並且內科學很多內容也是參照了舊版本的GINA。
鑒於市面上幾乎買不到單獨的布地奈德、單獨的福莫特羅，ICS+福莫特羅中英混合、看著彆扭，我乾脆用「布地奈德/福莫特羅替」代它了。
▲來，小編上原圖
但為了便於理解，我們把它變成了這樣▼
第一級：
內科學的推薦是不需要使用藥物；GINA的建議是按需使用低劑量「布地奈德/福莫特羅替」。
第二級：
內科學的推薦是低劑量ICS；GINA的建議是低劑量ICS，或者按需使用低劑量「布地奈德/福莫特羅替」。
第三級：
內科學與GINA達成共識，都是首選低劑量ICS+LABA（比如沙美特羅、福莫特羅）。
第四級：
內科學的推薦是中/高劑量ICS+LABA；GINA的建議則是中等劑量，不推薦高劑量。
第五級：
內科學的推薦是加用其他治療，比如口服激素；GINA的建議則是選擇高劑量ICS+LABA，口服激素是次選。
既然哮喘的治療，激素的劑量非常關鍵，那麼，什麼是激素的小學、中學和大學？
下面是各個版本的換算方法，都是指南或者專家共識截圖，互相之間很不協調。每次一出指南或者專家共識，我就彷彿穿越到春秋戰國時代：百家爭鳴，百花齊放，天女散花！
那麼，到底聽誰的？
我聽教材的，按照內科學教材，2008年版指南最靠譜！
我波瀾不驚地翻開GINA 2019！
一句話，哮喘的治療，首選吸入激素+長效支氣管擴張劑！還是控制不好，可考慮加用長效膽鹼能受體拮抗劑（LAMA，比如噻托溴銨），或白三烯受體拮抗劑（比如孟魯司特），或抗IgE單克隆抗體，或者抗IL-5單克隆抗體等；實在不行，或者經濟條件不允許，最後再考慮口服激素。
參考文獻：
1.Pizzichini M M, Pizzichini M M, Kidney J C, et al. Effect of salmeterol compared with beclomethasone on allergen-induced asthmatic and inflammatory responses.[J]. European Respiratory Journal, 1996, 9(3):449-55.
2.Gauvreau G M, Jordana M, Watson R M, et al. Effect of regular inhaled albuterol on allergen-induced late responses and sputum eosinophils in asthmatic subjects.[J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 1997, 156(6):1738-45.
3.李文樸.葯源性肺閉鎖綜合征[J].醫師進修雜誌,2005,28(3):4-6.
4.Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled combined budesonide–formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1865-76.
5.Bateman ED, Reddel HK, O』Byrne PM, et al. As-needed budesonide–formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1877-87.
6.Pocket Guide for Asthma Management and Prevention 2019 https://ginasthma.org/reports/.https://ginasthma.org/pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/.
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