肝移植6年「平安無事」，最後卻毀在脂肪肝

人們都說，醫者閱盡人世間的生生死死，對許多事情往往更容易釋懷，但是10年過去了，一位肝移植患者的跌宕命運，卻不時在我心底糾結、掙扎。

——題記

（一）

這位患者是一位男性，時年56歲，因為B肝相關肝硬化肝衰竭，2004年，在我當時供職的新疆醫科大學一附院實施肝移植手術。移植手術後48小時下地活動，10天后各項檢查正常出院。

出院後，按照移植後常規內科複診，監測血葯濃度及術後可能的各種併發症監測都在正常範圍內。術後，患者更是自我感覺精力充沛，食慾大增，半年左右體重就增加了10公斤左右，肝面容也消失了。

這樣的結果，無論醫者還是患者，大家都皆大歡喜。

（二）

移植後兩年複查，這名患者腹部超聲出現了輕度脂肪肝，符合臨床非酒精性脂肪肝的診斷，肝功能轉氨酶水準正常。當時，患者也沒有什麼不舒服的感覺。

我給他做了全面檢查，以查找發生脂肪肝的原因。結果沒有發現感染、內分泌、抗排斥藥物濃度過量、手術方式、腸道菌群、情緒、酒精攝入、運動量不足等方面的任何問題，唯一的一點是: 患者夫婦是一對「吃貨」, 性格活潑，朋友眾多。我反覆提醒他注意飲食控制總熱卡，要選擇合適的食物，他總是覺得這樣影響了他對食物的習慣，而且他也有自己的理由——我又沒有體重超標，血糖、血壓、血脂都不高，我也還跑步鍛煉，不就一點脂肪肝嘛！啥感覺木有，挺好呀！

我便叮囑他在保肝的基礎上對飲食進行合理控制，增強運動，降低體重, 通過生活飲食習慣調整，治療脂肪肝。這名患者也還積極，辦了一張健身卡，一張游泳卡，總之，運動不含糊。

即便如此，到年底，患者脂肪肝進展為重度。我跟他溝通，他說毫無不適，日常所有抗排斥藥物按時口服，保肝葯、改善膽汁代謝的利膽藥物均按時口服，從未間斷，B肝病毒陰性，而且產生了保護性抗體，血壓血糖血脂水準均正常，只有超聲提示脂肪肝加重達到重度。同時，據了解，患者性格開朗，工作壓力小，睡眠佳，體重較移植術前約增加7公斤，也就是說，實際上患者體重並未進一步增加。

（三）

移植後滿三年，複查所有輔助檢查和前一年相比，變化不大，脂肪肝也從原來的重度於當年6月份的複查中先轉為中度，到了年底又轉為輕度。對此，患者很開心，體重並未減低，吃貨本性如常。

移植後第四年，複查結果依然非常完美： 脂肪肝消失，患者沒什麼不舒服的感覺，血壓、血脂、血糖全部在正常水準，抗排斥藥物進一步個體化調整，工作生活也沒有任何改變。

肝移植後第五年，夏天複查，肝臟CT發現肝臟邊緣形狀不尋常，顯示出早期肝硬化的特點。

這時，時間已經邁入2009年前後。這一時期，學術界對普通人群非酒精性脂肪性肝病危害尚處於初期認知和流行病學探討階段，對於肝移植後患者發生脂肪肝病程變化缺乏認知。

針對這名患者的狀況，新疆醫科大學肝移植團隊十分重視，對這例患者的移植後所有臨床複查結果進行了系統的整理、分析、多學科討論，還邀請來國內著名肝移植團隊對該病例進行討論和會診，但未有明確的診斷。

移植肝一旦進入肝硬化，往往病情進展迅速，但是，由於這名患者始終沒有任何不適感，這種表面上的「平安無事」，滋長了當事人的麻痹大意，耽誤了及時治療。

現在想來，患者當時的麻痹大意也可以理解：肝移植6年，從來沒有不適感，肝功能也持續正常，除了了解底細的人，換了誰都不會認為他是一名肝移植患者。而肝硬化的證據，僅僅局限於影像學證據，當時沒有發現B肝病毒再感染以及其他病毒感染、慢性排斥的任何證據，自身免疫性監測陰性。隨著肝硬化進展，後期患者發生膽系梗阻酶水準增加，門脈血流速度減慢等癥狀，因為無法查到原因，也未能對症治療。

出現肝硬化後，患者輾轉北京、上海等地求醫，無果。後因合併感染，在移植後第六年，這名患者死於肝衰竭。

我清晰記得當時的結論：慢性排斥，但未見肝組織學證據。

（四）

作為當初這例患者的肝移植後隨訪主診內科醫生，雖時光飛逝，對這名患者的「結局」，久久讓我無法接受。

此後，每逢參加國內外學術會議，遇到專家同道，我多次向他們諮詢探討，可惜都沒有定論，我也曾多方查閱相關文獻，直到後來，檢索到歐洲肝移植中心一篇關於肝移植後非酒精性脂肪性肝病轉歸與預後的報導，我才深刻意識到這位患者是一例典型的肝移植後非酒精性脂肪性肝炎進展到肝硬化使得移植肝失功能的案例。

這種肝移植後發生脂肪變的案例，從脂肪肝發生到進展為肝硬化，文獻報導平均32個月，比B肝病毒感染肝硬化進展還要迅速，而且一旦進入肝硬化階段，沒有有效的藥物。對該病例的反覆推敲，成為了我在脂肪性肝病領域不斷學習探索的最初動力。

對我個人而言，另外一個讓我至今都無法原諒自己的深刻教訓就是：我當時為什麼沒有「鐵面冷血」地強迫這名患者做肝臟活檢的組織學檢查呢？

我知道，肝臟活檢組織學檢查，是當下中國，是許多肝移植患者「忌諱」的一件事，但是我在歐洲學習的時候發現，歐洲肝移植患者的肝組織學活檢意識非常強，做得也非常普遍，其目的就是為了早期發現問題。假如當初，我一發現他出現脂肪肝，立刻完成肝組織學檢查，也許，當看到了肝組織學上的變化，可以引起他的極大重視，也許對他有所觸動，會促使他改變吃貨本性。

直到現在，我仍無法原諒自己。

十年過去，物是人非。今日，又恰逢端午節，在南國深圳，我點燃心香一束，表達對逝者的祭奠！

（五）

10年，對天國只是一瞬，人類醫學發展卻是一日千里。

經過10年努力，如今，隨著對非酒精性脂肪肝在不同患者人群不同進展、臨床結局的了解深入，以及在臨床處置、策略選擇經驗的不斷積累，我作為一名臨床醫師，越來越發現非酒精性脂肪性肝病既是一個公共衛生問題（它是針對眾多慢性疾病包括冠心病、高血壓、糖尿病、肝硬化、多種惡性腫瘤包括結腸癌、肝癌、乳腺癌、子宮內膜癌，腎臟功能衰竭的一級預防靶點，急需科普教育）。

但同時，脂肪肝中的相當部分患者已經出現了冠心病、動脈硬化、尿蛋白陽性、惡性腫瘤、肝纖維化肝硬化甚至肝癌，這些脂肪肝人群，僅僅依靠科普和生活飲食的自我調整已經遠遠不夠，需要專業而精準的臨床評估。脂肪肝的系統診治涉及肝臟、胃腸、營養、內分泌、心理、免疫學等眾多學科交叉，實際上對專業知識要求既廣博又精準，需要長期的經驗積累。

另一個令人欣喜的方面在於，在兒童、青少年肥胖人群、糖尿病人群、冠心病支架術後人群、惡性腫瘤人群、中青年人群、多囊卵巢綜合徵人群、肝移植後或者器官移植後人群、慢B肝合併脂肪肝人群、脂肪肝的處置策略，雖然並不一樣，但這些患者針對脂肪肝的診療一旦有效果，無一例外將使患者原有慢性疾病進展獲得改善，而這，才是脂肪肝專病醫師專註脂肪肝科普和臨床診治真正的價值和自豪。

何方平教授

主任醫師，教授，博士生導師，中山大學附屬第八醫院感染性疾病科主任，從事感染性疾病、肝病、腸道疾病26年余；博士研究獲美國芝加哥伊利諾大學免疫與微生物中心何冰教授指導；國家人事部項目公派法國孔泰大學醫療中心系統進修學習，回國後曾長期在新疆醫科大學一附院肝移植團隊感染疾病科工作，2019年5月，作為特殊人才引進中山大學附屬第八醫院。

擅長領域：脂肪肝，尤其是脂肪肝已經合併各種慢性疾病患者，如冠心病支架後，脂肪肝合併直結腸癌等惡性腫瘤，蛋白尿陽性；肝功能異常，藥物性肝損傷，放化療、抗結核過程中出現的肝功能異常，肝硬化，肝癌，肝內佔位，肝移植術後，水患者，黃疸患者。

腸病側重各種腸道虛弱和腸炎: 急慢性腹瀉，腹痛、長期腹脹、伴長期疲勞，長期睡眠不佳腹不明原因水腫患者，不明原因上腹部脹、消瘦的患者等

何方平教授的主要研究領域在脂肪肝代謝領域，曾承擔國家科技部、國家自然基金委全國多中心研究等十餘項研究。擔任中華醫學會肝病與代謝、重肝協作組等全國委員以及實用肝臟病雜誌編委。

出診時間、地點

周一全天 肝腸專病門診（專家門診）

周二上午 肝腸專病門診（專家門診）

周二下午 發熱門診（內科專家門診）

周三上午 發熱門診（內科專家門診）

周三下午 肝腸專病門診（專家門診）

周四全天 肝腸專病門診（專家門診）

周五上午 肝腸專病門診（專家門診）