驚！差點被這個假「皮試陰性」害死

導語

皮試結果可不一定都靠譜……

患者男，79歲，因反覆咳嗽、咳痰、氣喘35年，加劇10天入院。查體：體溫38.4℃，雙肺可聞及痰鳴音。X光提示慢性支氣管炎並感染。入院後予祛痰、止咳、抗感染等對症治療。以頭孢呱酮鈉舒巴坦鈉抗感染，用藥前皮試陰性。

患者輸入含頭孢呱酮鈉舒巴坦鈉液體約10分鐘後，出現胸悶、喉頭縮窄感、呼吸困難、口唇發紺、大汗淋漓，瞬即出現全身紫紺，口吐白沫，鼻腔出血，舌體紫灰外墜，脈搏細數，血壓：38/0 mmH g。經搶救治療後休克癥狀逐漸消失[1]。

皮試陰性卻發生過敏性休克，不禁有人問：這是正經的皮試嗎？陰性≠不過敏？

皮試結果未必可靠

抗生素是現代醫學的偉大成就之一，拯救了眾多生命，而β內醯胺類抗生素無疑是其中的佼佼者。現如今β內醯胺類旗下的頭孢類抗生素因抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青黴素酶、過敏反應較青黴素少等優點，一躍成為臨床上高效低毒、應用廣泛的代表性抗生素。

常說：「頭孢雖好，但需皮試」。

由於頭孢類藥物易導致過敏反應，因此我國要求頭孢類藥物使用前必須先做皮試，陽性者禁用。臨床研究告訴我們皮試陰性≠不過敏，皮試陰性後使用頭孢類藥物致過敏反應的案例報導其實也有很多。

（皮試陽性表現為皮試局部皮丘隆起，並出現紅暈硬塊，直徑＞1cm，紅暈周圍有偽足、癢感，嚴重時可出現過敏性休克。在觀察反應的同時，應詢問有無胸悶、氣短、發麻等過敏癥狀）

姚曉英等[2]研究近10年國內期刊皮試陰性應用頭孢類注射劑致過敏性休克121例，發現75.21%的過敏性休克患者並無藥物過敏史，速髮型過敏性休克的比例為 81.82%，遲髮型過敏性休克（用藥後 12 h 內）比例為 18.18%，總死亡率為 10.74%。

王雲龍[3]觀察呱拉西林他唑巴坦皮試陰性後出現的遲髮型變態反應21例，6例患者在首劑使用呱拉西林他唑巴坦過程中或輸注完畢後不久出現變態反應，其他15例患者變態反應的發生時間相對較晚，未發現固定規律。由此可見，皮試假陰性是頭孢類安全用藥的一大隱患，尤其是遲髮型變態反應具有遲發性、隱蔽性的特點，雖然發生比例相對較低，但難以及時發現治療，易導致嚴重後果。那麼我們應該怎麼辦？

多種因素影響皮試判定

頭孢類藥物抗感染的效果，早已得到臨床肯定。為了更安全的應用，我們應分析皮試假陰性的深層原因，只有未雨綢繆，方能運籌帷幄。

性別和年齡與過敏反應之間有一定的關係。金海英等[4]分析20806例使用頭孢類藥物並皮試的住院病例，發現頭孢類藥物皮試結果受多種因素的影響，存在不同程度的假陽性和假陽性。老年人、男性患者、內科住院是患者皮試陰性的獨立危險因素。該結果可能與該類人群對藥物的敏感度低，應激反應慢或耐受性好有關。

合併用藥與過敏反應之間的關係。皮試反應是通過藥物對皮膚的刺激作用來判定患者過敏的程度。糖皮質激素和抗組胺藥物（氯苯那敏、苯海拉明、異丙嗪、西替利嗪、氯雷他定等）可抑製炎症反應，對過敏反應起掩蓋作用。除此之外還有三環類抗抑鬱葯、β-受體激動劑（如沙丁胺醇）、黃嘌呤類藥物（如氨茶鹼）、免疫抑製劑、常用感冒複合製劑。皮試前使用這些藥物均有可能導致假陰性，需高度警惕過敏反應的發生。秦麗潔等[5]研究了900例長期服用腎上腺皮質激素 而進行頭孢菌素類抗生素皮試，通過將風團面積由1cm嚴格限定為0.5cm可有效減少過敏性事件的發生。

除了依靠皮膚表現判定皮試性質，下列情況也可影響皮試結果的判斷：（1）空腹皮試時發生低血糖反應，或因恐懼和精神緊張致頭暈、頭昏、眼花、暈厥、站立不穩。（2）細菌感染或藥物引起的發熱、皮疹、血壓下降甚至休克等，應注意與青黴素致過敏性休克區別。

皮試工作須仔細

在臨床工作中，為防止假陰性導致過敏反應，即使皮試結果為陰性，在使用頭孢類注射劑時仍應做到嚴密監護，以保證用藥安全。

1.詳細詢問過敏史

詳細詢問患者用藥史、過敏史及家族過敏史，對曾發生過遲發性反應的患者應嚴禁再次使用致敏藥物。患者使用頭孢類藥物時，醫護人員應加強巡視，謹防遲發性過敏反應發生。

2. 做好健康指導

注射抗菌素應有家屬陪伴，用藥前告知可能發生的速髮型及遲發性過敏反應，使其思想上警覺，用藥中如有不適，隨時報告醫護人員，以便及早發現早治療

3. 藥物現配現用

抗菌素最好現配現用，在室溫放置24h後其抗菌效能可大部分喪失，其降解產物成倍增加，過敏反應發生率明顯增高。此外，在嚴格配製皮試液、規範做皮試同時，必須嚴格觀察患者皮試時間。

4.嚴格皮試標準

對於假陰性危險因素較多，或服用可能抑製皮膚炎症刺激藥物的患者，應將風團面積由1cm嚴格限定為0.5cm，並密切觀察可能出現的過敏表現。

參考文獻：

[1]王華秋. 搶救頭孢類藥物皮試陰性產生過敏性休克1例報告[J]. 齊齊哈爾醫學院學報,2006,(14):1711. [2017-09-17].

[2]姚曉英,孟現民. 121例皮試陰性後使用頭孢類注射劑致過敏性休克的文獻分析[J]. 中國藥物警戒,2015,12(06):352-356. [2017-09-17].

[3]王雲龍. 呱拉西林他唑巴坦皮試陰性後遲髮型變態反應21例分析[J]. 西北藥學雜誌,2016,31(04):433-437. [2017-09-17].

[4]金海英,沈愛國,葉宗敏,卓仁傑,麥一峰. 20806例頭孢類藥物皮試影響因素的logistic回歸分析[J/OL]. 中國醫院藥學雜誌,2017,37(03):278-282.

[5]秦麗潔,李夢傑,王鳳英,張金麗,張海燕. 應用腎上腺皮質激素對頭孢菌素類抗生素皮試結果影響的研究[J]. 臨床肺科雜誌,2012,17(10):1924-1925. [2017-09-17].