臨床見聞 | 早期腸內營養支持對重型顱腦損傷患者的臨床分析

重型顱腦外傷患者是臨床上常見的一種創傷性疾病，患者病情大多都很嚴重，往往不能進行自主進食，因此，營養支持的方法是重要的部分。早期合理的營養支持可以為患者補充足夠的營養，從而促進患者神經系統的恢復，減少併發症的發生，降低患者顱腦損傷的病死率和病殘率。為此，我科在2014年1月～2016年1月在對重型顱腦外傷展開綜合救治的同時，對早期鼻胃腸內營養支持在重型顱腦外傷臨床療效方面進行了相關研究，並取得了一定的成果。現報告如下。

01

資料與方法

病例選擇:本組病例均有符合以下條件:①發病後24h內來院、格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分;②年齡18～80歲，無其他重要系統複合傷;③受傷前無嚴重影響營養代謝的疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進及胃腸潰腸出血等;④生存期≥2周。經CT證實符合以上條件的重型顱腦外傷患者40例，其中男27例，女13例;年齡18～77歲，平均(53.38±12.44)歲，手術清除血腫或減壓術35例。GCS評分:3～5分14例，6～8分26例。

病例分組:按隨機數字表法分組。試驗組(EEN)20例，其中男13例，女7例，年齡18～71歲，平均(53.50±13.68)歲，GCS評分(6.05±1.40)分，硬膜外血腫2例，硬膜下血腫11例，腦內血腫7例，開顱手術18例，於傷後24～48h內經鼻胃管予以早期腸內營養支持。對照組20例，其中男14例，女6例，年齡33～77歲，平均(53.25±11.42)歲，GCS評分(6.15±1.39)分，硬膜外血腫1例，硬膜下血腫11例，腦內血腫8例，開顱手術17例，早期採用完全腸道外營養(TPN)，6～8d待腸蠕動恢復

後予以鼻飼流質，漸過渡為勻漿飲食。入院後及時搶救，認真觀察，分別在入院第1天、第7天、第14天進行記錄。兩組患者在性別、年齡、病情、GCS評分以及手術時間和手術方式上經統計學處理差異無顯著統計學意義(P均＞0.05)，具有可比性，見表1。

營養方案:按Harris－Bennedict公式求出基礎能量消耗數(BEE)，再採用Clifton公式計算出靜息代謝消耗百分比係數(%RME)，計算出每天的熱能需要量(MEE)=BEE×%RME(KJ)。試驗組(EEN):傷後48h內開始置鼻胃腸管，用點滴泵24h恆速滴注瑞素1000～2000ml(1千卡/ml，具體用量按熱能需要量計算)，點滴泵控制滴注速度最初以40～100ml/h滴入，以後逐漸增加，一般每小時進入量不超過100～120ml/h，鼻飼前行回抽，如胃內殘留量＞100ml，暫停2～3h。同時使用胃腸動力葯(如枸櫞酸莫沙必利、多潘立酮等)。早期腸內營養以每天所需總量的1/4開始，在2～3d總量達到2000～3000ml，不足給予靜脈補充。本組病例中有3例系頭腹複合型損傷患者，入院均急診行頭腹同時手術，術後早期予以胃腸外營養支持，待胃腸功能恢復後實施全胃腸內營養支持。對照組:早期採用糖脂雙能源供給，糖脂熱量比為1～1.5:1。每日輸注20%脂肪乳500～1000ml，復方氨基酸(18AA)500～1000ml，同時輸注混合糖電解質500ml和12種複合維生素1支，以補充微量元素和維生素，其餘熱卡以葡萄糖提供。

觀察指標:全部患者入院後或手術後密切觀察病情。①血生化指標檢測:血紅蛋白、谷丙轉氨酶、血清總蛋白;②觀察各組在治療過程中併發症發性情況及記錄GCS評分變化。

02

結果

兩組患者血清生化指標結果比較:兩組在營養支持前各項營養指標差異無顯著統計學意義(P﹥0.05)。治療7d時，觀察試驗組指標明顯高於對照組，差異有統計學意義(P﹤0.05)，14d時，試驗組營養指標仍高於對照組，差異有統計學意義(P﹤0.05)。見表2。

兩組患者臨床觀察結果比較:試驗組在併發症減少、病死率及GCS評分方面明顯優於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

03

討論

重型顱腦損傷患者存在意識障礙，不能主動攝食，機體處於高代謝、高分解的負氮平衡、低蛋白血症和高血糖等應激反應狀態，易發生感染性併發症，病殘率和病死率都很高。

腸內營養具有簡單、併發症少、促進腸道功能、釋放胃腸激素、改善門靜脈循環，尤其是能防止腸黏膜萎縮等優點，但需要具備有功能的腸道。腸外營養的併發症，尤其是代謝併發症較為嚴重，應用時需要細緻的監測、護理。近年來，隨著不斷深入研究，完全靜脈營養的弊端及腸內營養重要性日益明確，腸內營養可直接給予腸黏膜上皮細胞供能，逆轉腸黏膜損傷，有效改善腸道的屏障結構和功能，降低感染和多臟器功能障礙發生率。本組研究數據亦表明，早期胃腸內營養組的多項血清生化指標均較對照組明顯提高，多種併發症的發生率較對照組明顯降低，有助於恢復胃腸道功能，促進腸道營養吸收，提高患者營養狀態及機體免疫水準，促進患者儘早康復。

當然，重型顱腦損傷患者在營養支持中大多存在神誌異常、吞咽困難和胃排空障礙，經鼻胃腸管途徑營養支持失敗率較高，發生反流後會增加醫院獲得性肺炎的危險。本組病例中早期腸內營養支持過程中有5例並發肺部感染及1例並發嚴重消化不良性腹瀉，均予以停用瑞素改為非脂性流質，同時加服調節菌群失調及止瀉藥物而改善。尤其當患者處於嚴重應激狀態或合併腹部創傷時，胃腸道對EN的營養物質吸收很有限，早期EN加重胃腸道負擔，食物殘留易引起腹脹、腹瀉甚至消化不良性腹瀉，這時候腸外營養支持是挽救胃腸功能衰竭患者的重要手段。本組病例中有3例系頭腹複合型損傷患者，故胃腸內與胃腸外營養支持兩大途徑在危重症顱腦外傷患者早期治療過程中起著互補的作用，適當的選擇才是合理的途徑。

綜上所述

早期胃腸內營養避免了腸外營養容易引起各種代謝紊亂、導管敗血症等，保護腸黏膜屏障，提高機體免疫力，降低醫療費用，減少臨床併發症，胃腸內營養還能在重型顱腦外傷患者急性期提供充足的營養支持，降低死亡率，提高患者的生存質量，縮短患者住院時間，具有良好的社會及經濟效益，應是首選的營養途徑。