薦讀：分泌性中耳炎的診療技巧

來源 | 耳鼻喉時空

概述

中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特徵的中耳非化膿性炎性疾病，為耳鼻喉常見疾病之一。命名較多。有滲出性中耳炎、粘液性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、無菌性中耳炎。積液極粘稠而呈膠凍狀者，又稱為膠耳。按病程長短可分為急性（＜3周）、亞急性（3周-3個月）和慢性（＞3周）三種。也可分為急性（＜8周）和慢性（≥8周）兩種。兒童、成人均可發病，兒童多見。慢性分泌性中耳炎是由於急性期未得到及時恰當的治療，或由急性分泌性中耳炎反覆發作、遷延、轉化而來。

解剖

• 中耳介於外耳和內耳之間，是位於顳骨中的不規則含氣腔和通道。

• 包括鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突4部分。

• 鼓室為顳骨內最大的不規則含氣腔，位於鼓膜和內耳外側壁之間。

• 向前借咽鼓管與鼻咽部相通，向後以鼓竇入口與鼓竇及乳突氣房相通。

• 以鼓膜緊張部的上下緣為界，將鼓室分為上、中、下三部分。

• 咽鼓管長3.5cm，位於鼻咽外側壁，溝通鼓室與鼻咽的管道。

• 兩口：鼓室口位於鼓室前壁的上部；咽口位於鼻咽側壁，下鼻甲後端的後下方。

• 外1/3骨部，開放性；內2/3軟骨部，平時閉合，打哈欠或吞咽時開放。

• 鼓竇。

• 鼓室後上方的含氣腔，前與上鼓室、後與乳突氣房相連。

病因

1.咽鼓管功能障礙

• 咽鼓管機械性阻塞：如小兒腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、鼻咽部腫瘤等。

• 咽鼓管非機械阻塞：司咽鼓管開閉的肌肉收縮無力齶裂病人由於肌肉無中線附著點，失去收縮功能，故易患本病。

• 咽鼓管的清潔和防禦功能障礙。

2、感染 ：主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。

3、免疫反應：III型變態反應可為慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。

4、神經能性炎症機制學說、胃食管反流學說、牙錯位咬合、裂齶均易引起此病。

兒童與成人的咽鼓管解剖差異

病理

• 咽鼓管功能不良時，外界空氣不能進入中耳腔，中耳內原有空氣被粘膜漸吸收，腔內形成負壓，中耳粘膜腫脹，毛細血管通透性增加，鼓室內出現漏出液。

• 中耳積液=漏出液+滲出液+分泌液。

• 早期為漿液性，後期為粘液性。「膠耳」積液甚為粘稠，呈灰白或棕黃色，含大量高分子糖蛋白及核蛋白，呈膠腖狀。

臨床表現

（1）耳痛：起病耳痛，小兒夜間發作，次晨耳痛減輕，持續1-2d。 慢性者耳痛不明顯。

（2）聽力減退：聽力下降、自聽增強。頭位前傾或偏向健側時，因積液離開蝸窗，聽力可暫時改善(變位性聽力改善)。積液粘稠時，聽力可不因頭位變動而改變。

（3）耳內閉塞感：按捺耳屏後暫時減輕。

（4）耳鳴：多為低調間歇性，如「劈啪」聲，嗡嗡聲及流水聲等。當頭部運動或打呵欠、擤鼻時，耳內可出現氣過水聲。

輔助檢查

1、鼓膜檢查

• 鼓膜內陷：光錐變形或消失、錘骨柄向後上移位、錘骨短突明顯外突、前後皺壁夾角變小。

• 鼓室積液時鼓膜呈毛玻璃樣。

• 失去光澤，呈黃、橙紅油亮或琥珀色，慢性者可呈灰藍或乳白色。

• 漿液性者可透過鼓膜見到液平面。

• 咽鼓管吹張後氣泡可增多。

2、聽力檢查：

（1）音叉試驗和純音聽閾測試：傳導性聽力損失。

（2）聲導抗測試：平坦型(B型)為分泌性中耳炎的典型曲線；高負壓型(C型)示咽鼓管功能不良，鼓室有積液。

3、顳骨CT：鼓室內有低密度影，乳突部分或全部氣房內積液。

4、小兒X線頭部側位片：了解腺樣體是否肥大。

5、成人作鼻咽部檢查：排除鼻咽癌。

鑒別診斷

1．傳導性聽力損失須與鼓室硬化、聽骨鏈中斷等鑒別。

2．藍鼓膜者須與膽固醇肉芽腫、鼓室體瘤(或頸靜脈體瘤)相鑒別。

3．鼓室積液須與腦脊液耳漏、外淋巴漏鑒別。

4．需排除鼻咽部腫瘤、鼻咽癌的可能。

治療

治療原則：清除中耳積液，控制感染、改善中耳通氣引流及病因治療

1．非手術治療

（1）控制感染：

抗生素：紅霉素、二三代頭孢，成人3-5d，兒童7d

糖皮質激素：急性期，地塞米松或潑尼松，3d

（2）改善咽鼓管通氣引流：

①咽鼓管吹張

②口服桃金娘油膠囊：稀化粘液

③鼻腔減充血劑

2.手術治療

（1）鼓膜穿刺術：

部位：鼓膜的前下方或正下方，抽出積液，也可抽液後注入糖皮質激素

（2）鼓膜切開術：

適應症：液體粘稠，鼓膜穿刺未能吸盡； 反覆穿刺，積液在抽吸後迅速生成、積聚；小兒在全麻下行鼓膜穿刺術不如以鼓膜切開術取代之。

（3）鼓膜切開加置管術：病情遷延長期不愈，或反覆發作改善中耳通氣，有利於液體引流，促進咽鼓管功能的修復。

（4）慢性分泌性中耳炎：鼓室探查術或單純乳突開放術，清除病灶後行鼓室成形術。

3、積極治療鼻咽或鼻腔疾病

如腺樣體切除術，鼻中隔矯正術，下鼻甲手術，鼻息肉摘除術等。扁桃體特別肥大，且與分泌性中耳炎複發有關者，應作扁桃體摘除術。