「不典型」腰椎間盤突出症的診斷及手術治療

「不典型」腰椎間盤突出症的診斷及手術治療

彭建興、范友兵、曾中柱、陳卓然、鄭皓、嚴俊逸、李恆德

婁底市中心醫院脊柱外科,417000

【關鍵詞】腰椎間盤突出症；後路減壓；手術療效

2008 年 12 月～2012 年 12 月我科收治的「不典型」腰椎間盤突出症(lumbar disc herniation,LDH)患者 30 例,佔入院手術治療 LDH 患者總數的 10%,均行腰椎 X 線、CT 掃、MRI 描檢查,男 18 例,女 12 例;年齡 16～74 歲;病程 1 月～10 年;遊離型 11 例,極外側型 15 例,高位 4 例;其中青少年 2 例;發病部位 L1/21例,L2/31 例,L3/43 例,L4/517 例,L5/S18 例;5 例發病時有明顯腰部扭傷,過度負重等外傷誘因;22 例有典型的腰腿痛,站立、行走困難,腰部活動受限,相應神經支配區感覺減退及肌力減弱, 3 例有大腿前側痛,11 例伴有單足下垂,2 例伴有會陰部麻木,小便費勁;X片上21例伴有不同程度側彎,18例病變椎間隙有不同程度狹窄改變;常規 CT 掃描 L3/4、L4/5、L5/S13 個椎間隙。極外側型 CT 顯示一側椎間盤後緣異常突出,填充於側隱窩,在椎間孔或孔外側有條狀或橢圓形的突出物,將神經根擠向內側;遊離型 CT 顯示突出物壓迫神經根或硬膜囊,突出物密度不均,不規則,有的呈銳角, 4 例提示椎管或脊髓佔位,不能排除腫瘤病變,後經手術證實為L4/5 髓核大塊脫出伴下遊離 1例,L4/5髓核硬膜囊內遊離 1例,L2/3髓核硬膜囊背側遊離 1 例。全部患者均行後路手術治療,21 例極外側型中 15 例採用半椎板切除髓核摘除,2 例採用經椎板、峽部及關節突切除入路,4 例採用經峽部外緣途徑,其餘病例均行擴大開窗或半椎板切除髓核摘除,術中均發現神經根不同程度腫脹,切除物均給予病檢,診斷為椎間盤退變髓核組織。術後應用抗生素 3 d,地塞米松 5～10 mg 3～5 d,絕對臥床 1 周,床上腰背肌功能鍛煉,術後 12 d 拆線出院。30 例患者平均手術時間(3.0±0.5)h,平均出血量(300±50)mL,患者手術滿意程度為優 21 例,良 7 例,可 2 例。均隨訪 3 月～5 年,術前及術後 8 個月分別採用數字疼痛評分(numeric rat-ing scale,NRC)評估患者腰、腿疼痛情況,Oswestry 量表(os-westry disability index,ODI)評估生活品質,t 檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。術前腰NRC、腿NRC、ODI評分分別為(7.01±1.52)分、(7.02±2.01)分、(50.38±6.02)分;術後 8 個月隨訪評分分別為(3.08±1.15)分、(3.28±2.36)分、(70.46±7.96)分,差異有統計學意義(P<0.05)。

LDH 臨床常見,是腰腿痛的主要病因之一,由於 CT 和 MRI 診斷技術的應用，它不難診斷。但臨床上常發現一些遊離型、極外側型和高位型等特殊類型 LDH。遊離型 LDH 產生臨床癥狀的主要原因為神經根機械性壓迫、炎性介質刺激及免疫因素等。單純神經根壓迫很少會出現劇烈根性刺激痛,炎性介質和免疫因素是導致患者根性疼痛的主要原因[1]。遊離型 LDH 多見於中老年患者,本組平均發病年齡 60 歲,多數病史較長,腰背痛及下肢放射痛為首發癥狀,有短期內癥狀突然加重史,下肢放射痛劇烈,患者常需特殊體位減輕癥狀,甚至不能行走、翻身困難,嚴重影響生活品質。本組 5 例需在阿片類止痛藥物輔助下方可完成 MRI 檢查。遊離型 LDH 的 MRI 特點為遊離髓核多見於椎管內硬膜外,多為單個病灶,呈卵圓形、圓形或不規則形。由於重力和體位關係遊離碎片常向椎管下方移動,少數病例向椎管上方遊離。Slavin 等[2]報導存在巨大腰椎遊離間盤自行吸收的可能,並認為是由於間盤迴納、遊離髓核脫水、免疫反應吸收等原因所致,且隨著間盤吸收患者癥狀逐漸緩解。但遊離型 LDH 往往臨床癥狀較重,長期神經根壓迫會導致嚴重肢體功能障礙,因此筆者認為,遊離型 LDH 一經確診,如無明顯手術禁忌,應行手術治療。近來顯微鏡、椎間盤鏡下間盤摘除等微創脊柱外科手術成為熱點,理論上有微創、術後疼痛輕、神經根周圍瘢痕形成少等優點,但其手術視野小,止血困難,經驗不足時容易遺漏突出、遊離間盤碎片,因此最常用的方法仍是直接減壓髓核摘除。本文 30 例遊離型 LDH 患者中擴大開窗髓核切除 18 例,半椎板切除減壓 9 例,全椎板 3 例。患者手術滿意程度優 22 例,良 7 例。

本文「不典型」腰椎間盤突出症是指腰椎間盤突出癥狀體征典型，但 CT、MRI 椎間盤突出不是很明顯，有時需要探查才能明確診斷，需要臨床經驗很豐富的醫師才能診斷及手術治療。對於「不典型」腰椎間盤突出症需要排除腰椎腫瘤、髖關節疾病、甚至盆腔腫瘤、下肢腫瘤及下肢血管疾病，同時必要時需要行頸椎、胸椎疾病。我科已經遇到過此類病例，對此深有體會。

手術注意事項：①術中出血,遊離型 LDH 術中硬膜外靜脈叢易出血,多數為靜脈湧出,明確的出血點可採用雙極電凝止血,不可盲目電凝。瀰漫、廣泛滲血時可採用棉片、明膠海綿等壓迫止血或稀釋腎上腺素棉片壓迫止血;②退變間盤需盡量切除乾淨,防止複發,同時採用大量生理鹽水沖洗椎間隙,盡量地減少間盤殘留,去除間盤碎屑和致炎因子,減輕術後的疼痛。術中除應摘除神經根周圍突出的髓核外,對移位的椎間盤組織也應仔細探查予以摘除。極外側型 LDH 突出物位於椎間孔或椎間孔外,壓迫腰神經根引起腰腿痛,由 Lindblon 於 1944 年首先報導,發生率佔該病的 2.0%～11.7%。臨床特點為以下幾點：①突出間隙與受累神經根的相同節段性; ②神經根癥狀與下腰痛嚴重程度的懸殊差異性,椎間孔橫徑僅稍大於神經根直徑,輕或中度椎間盤突出即可致嚴重神經根受壓出現持續劇痛;而突出物並不累及後縱韌帶與硬脊膜,因此腰背痛、椎旁肌痙攣及脊柱活動受限較輕; ③腹壓與癥狀的顯著不相關性;④大多病例直腿抬高試驗陰性,而股神經牽拉試驗陽性由於 L4/5 椎間盤多發,累及 L4 神經根所致;⑤椎旁壓痛極為明顯。

手術方法應根據具體情況而定。極外側型的手術方式,現有經峽部外緣,經椎板,經椎板、峽部及關節突切除途徑[3]。3 種途徑各有利弊,在選擇術式時,應根據部位、突出物的大小、側隱窩病變而定。本文極外側型患者以半椎板切除為主,其次為經峽部外緣途徑,經椎板、峽部及關節突切除入路,經椎板、峽部及關節突切除的途徑較為複雜,損傷也較大,加之術後脊柱的穩定性受損,因此應慎用。高位神經根自硬膜分出處較 L5 和 S1 神經根相對要低,也就是椎間盤的位置要比相對應神經根高些,且高位腰椎管較低位腰椎管窄,突出物在高位腰椎管相對要靠近中線[4],故突出的椎間盤較少直接壓迫硬膜外的神經根,而是隔著硬膜壓迫硬膜囊內的神經根,造成多根馬尾神經受壓,癥狀體征廣泛,可同時有股神經及坐骨神經受損的臨床表現。高位 LDH 明確診斷主要依靠 CT 及 MRI,尤其 MRI,因 MRI可顯示全部腰椎間盤甚至下胸段椎間盤之矢狀面。高位型的手術治療,癥狀重者尤其 L3/4 以上椎間盤突出多主張手術治療,適應證較低位腰椎間盤突出放寬[5]。手術因椎板間隙小,進入椎管困難,常需進行擴大開窗,甚至椎板切除才能進入。結合影像檢查,對於可疑有髓核進入椎管,甚至硬膜囊、上下椎體後緣,應仔細探查,避免遺漏,必要時擴大椎板切除範圍,避免過度牽拉硬膜和神經根,引起醫源性損傷。青少年 LDH 與成人不同,椎間盤退變不明顯,主要是外傷因素。在比較強大的外力衝擊下,髓核由纖維環後部較薄弱處破裂突出,導致腰神經根或馬尾神經受到機械性壓迫或化學性刺激而產生癥狀。少年期關節韌帶較鬆弛,活動度大,後縱韌帶薄弱,腰背肌發育相對較差,對外力耐受能力低,不恰當的體育運動和勞動,容易造成脊柱穩定裝置的破壞,這是產生少年期 LDH 的基礎。關於治療方法的選擇,目前仍存在較大爭議。主張非手術治療的作者認為由於少年患者多無椎管狹窄,纖維環彈性大,髓核富含水分,經對症治療炎症可迅速消退,髓核可發生脫水萎縮,甚至還納複位,纖維環得以生長修復,神經壓迫得以解除,因此,保守治療可獲得顯著療效。筆者同意上述觀點,治療原則上首選非手術治療,若經過正規非手術治療 3 個月仍無效時,應及早手術,以防因非手術治療時間過長而影響手術療效。診治醫生經驗不足,對特殊類型的 LDH 缺乏全面系統的認識,遇到特殊病例不能及時作出應有的判斷,過分依賴 CT 檢查而忽視患者臨床表現,甚至只看 CT 報告而不親自閱片,易產生不應有的失誤。如對高位 LDH 以下背痛,大腿前側痛,常把該類患者作其它疾病診斷,即使 CT 檢查也僅檢查下腰段,遺漏病變部位。常規 CT 掃描僅作椎間隙平掃,缺乏對椎管及椎間孔全面的觀察,遊離型椎間盤因髓核遠離椎間隙,極外側型椎間盤處於掃描平面較低的椎間孔處,易導致常規 CT 掃描遺漏病變而延誤診斷。有些病情複雜,情況特殊,導致診斷困難,易產生延遲診斷,如本組 4 例腰椎 MRI 提示椎管或脊髓佔位,不能排除腫瘤病變,不首先考慮 LDH 診斷也在情理之中,尤其是硬膜囊內及背側遊離椎間盤突出症患者,臨床罕見,多慢性發病,病程長,臨床表現多樣,非手術探查確實不易明確診斷。

【參考文獻】

[1] 郭昭慶,陳仲強.椎間孔及椎間孔外腰椎間盤突出症的手術治療[J].中華骨科雜誌,1999,19(6):332-335.

[2] 邵宣,許竟斌.實用頸腰背痛學[M].北京:人民軍醫出版社,1992.

[3] 沈寧江,王書成,陳膺鎮.高位腰椎間盤突出症的診斷與手術治療[J].實用骨科雜誌,1997,3(3):129-131.

[4] 張銀華#,孫德濤,馬玉海神經損傷與功能重建·2009 年 9 月·第 4 卷·第5期.

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