【繼教園地】乾眼的管理

乾眼疾病（也稱為角結膜乾燥症）是一種常見的疾病，罹患率從8%到34%不等，這取決於所使用的診斷標準。隨著年齡的增長，這種疾病變得更加常見，影響的女性多於男性。人工淚液和眼潤滑劑被認為是治療的主要手段，可購得的此類藥品種類繁多。2014年在英國，超過640萬份、價值超過英國國家健康體系（NHS）費用2 700萬英鎊的人工眼淚、眼潤滑劑和收斂劑等處方藥品在社區中被發放。本文對乾眼疾病的處理做了綜述，重點介紹了人工淚液和眼潤滑劑。

關於乾眼

淚膜覆蓋於角膜和暴露的結膜表面，由3層組成：位於上皮表面的黏液層，中間的水液層，以及位於外層防止淚液蒸發的脂質層。乾眼定義為眼淚和眼表的多因素疾病，導致眼部不適、視覺障礙和淚膜不穩定，並可能損害眼表。它伴隨著淚膜的滲透壓增加和眼表的炎症。

乾眼主要有兩種類型:水液缺乏型（由於淚腺分泌水液減少）和蒸發過強型（由於脂質層不足）。

水液缺乏型分為2個主要群體：Sj?gren綜合征相關的乾眼和非Sj?gren綜合征相關的乾眼（包括全身用藥所致）。Sj?gren綜合征（一種自身免疫性疾病）的乾眼往往是很嚴重的，且需要更積極的治療。

蒸發過強型乾眼最常見的原因是瞼板腺功能障礙。外源性原因包括過敏、眼局部藥物的使用(包括防腐劑成分)和配戴隱形眼鏡。

與乾眼相關的危險因素包括:女性，年齡較大，絕經後雌激素替代治療，使用電腦，配戴隱形眼鏡，低ω-3必需脂肪酸飲食或高ω-6/ω-3脂肪酸比值的飲食，屈光手術，骨髓移植，丙型肝炎，一些全身和眼科藥物，以及維生素A缺乏症。英國女性乾眼症的罹患率為10%。一項針對英國該群體的研究發現，乾眼與白內障手術以及疼痛症候群有關，從而提出了痛覺與心理及軀體化因素的改變可能對乾眼疾病及其癥狀產生影響。

乾眼患者可能會抱怨眼睛不適、對光敏感和眼睛水汪汪，這種情況會對生活質量產生不利影響。在嚴重的病例，與乾眼症相關的炎症很可能會對眼表造成無法挽回的損傷。然而，癥狀可能是判斷疾病嚴重程度的一個相對較差的指標。且目前尚缺乏作為確定乾眼疾病嚴重程度金標準的檢查。

臨床評估

用於診斷乾眼疾病和評估臨床試驗中治療效果的測試包括：

使用熒光素染色測量淚膜破裂時間（個體在上一次眨眼後至淚膜發生破裂的間隔時間）（乾眼疾病時該時間間隔縮短）。
使用Schirmer試驗評估淚膜分泌量（使用濾紙條放置在下瞼處）。
使用染料或染色劑評估角膜和結膜上皮的完整性。
評估瞼板腺狀況。

一份經過驗證的問卷——眼表疾病指數（OSDI：12個0~4級分級的項目，見框圖1），由艾爾建公司的研究人員開發。該問卷被用來評估最近的癥狀，認為與疾病嚴重程度中等度相關。

框圖1 眼表疾病指數（OSDI）2

在過去的一周裡，你經歷過以下任何一項嗎？

眼睛對光敏感
眼睛有砂礫樣異物感
眼睛疼痛或酸痛
視力模糊
視力不佳

在過去的一周裡，感覺到眼睛問題限制了你進行以下任何一項嗎？

閱讀
晚上開車
使用計算機或銀行自動取款機（ATM）
看電視

在過去的一周裡，你的眼睛是否在以下任何情況下感到過不舒服？

大風條件
濕度低（非常乾燥）的地方或空間
有空調的空間

診斷重度乾眼要求OSDI評分≥30

乾眼疾病的管理

乾眼疾病治療的主要目的包括緩解癥狀和提高生活質量。英國沒有關於該疾病的國家診療指南。英國國家健康與臨床優選研究所（NICE）臨床知識概要中關於乾眼疾病的建議，是將美國治療指南和國際研討會報告中的相關內容改編為英國的初級保健所用。對於疾病的初始管理，NICE建議如下：

回顧對以往已嘗試過的任何治療方法的反應。
改變可能增加淚液蒸發的家庭或工作環境（如使用電腦、空氣濕度等）。
考慮眼局部使用藥物中的防腐劑是否可能是導致乾眼的一個原因。
回顧使用的任何可誘發或加重眼部癥狀的全身性用藥（如抗組胺葯、β受體阻滯劑、雌激素治療、三環類抗抑鬱葯、選擇性血清素再攝取抑製劑、異維A酸）。
確定與乾眼症相關的潛在醫學和手術情況（如過敏性結膜炎、腎炎、Sj?gren綜合征、以前的眼部或眼瞼手術、放療）。

眼局部治療

人工淚液和眼潤滑劑一直以來都是乾眼疾病病治療的主要手段。英國國家處方一覽表中羅列了眾多可購得的用於治療乾眼的產品。這些產品許多歸為醫療器械類，他們的監管制約程序不同於已註冊醫藥產品

眼局部治療有效嗎？

研究發現經常使用人工淚液或眼潤滑液會少量增加眼淚破裂時間（在4.7秒的基礎上平均增加1.4秒），並減少角膜損傷的體征（使用一個月後玫瑰紅染色評分中位數從4.4下降到2.4）。但是沒有發現產品之間有顯著性差異。由於缺乏關於疾病嚴重程度和結果計量的標準定義，研究設計和後續隨訪期限不同，以及對比試驗的數量有限，導致缺乏良好的比較證據。

產品選擇

NICE臨床知識概要推薦在單純的日常建議治療效果不佳的情況下採用以下治療:

輕度或中度癥狀者，使用人工淚液。
癥狀嚴重者，使用無防腐劑的人工淚液，也可夜間加用眼潤滑軟膏。
對於有明顯黏液絲的患者，請考慮使用乙醯半胱氨酸滴眼液（證據有限）。

對於有輕度或中度癥狀的人來說，僅僅用非處方的人工淚液治療可能就足夠了。邏輯上來說，一開始先嘗試一種不太黏稠的劑型，因為這種劑型不太會導致刺痛和視物模糊。

含有羥丙甲基纖維素的滴眼液是最常用的產品，但此類產品只能暫時緩解癥狀，所以需要頻繁使用。較黏稠的產品（如含有卡波姆或聚乙烯醇的產品）需要使用的頻次較低，但耐受性可能也較差。含有石蠟的眼膏使用起來會感覺不舒服，並引起視物模糊，因此更適合在夜間使用。其他可用的產品含有羧甲基纖維素、羥丙基瓜爾膠、透明質酸鈉或脂質。

防腐劑

滴眼液配方中的防腐劑（如苯扎氯銨）會引起刺激或過敏。雖然體外研究表明，在乾眼中長期接觸防腐劑會出現問題，但臨床研究頗為複雜。這也許是因為淚液中稀釋的防腐劑有助於減少不良反應。含有防腐劑的製劑可能適用於輕度乾眼的患者以及健康的眼表。在較嚴重的乾眼疾病中，使用不含防腐劑的滴眼液更為重要，因為淚膜對防腐劑的稀釋作用降低了。美國和加拿大的治療指南建議，對於每天使用多次滴眼液（>4次/天）或同時還使用其他滴眼液的患者，為了減少對防腐劑的總暴露量，最好使用不含防腐劑的製劑。無防腐劑產品可製成單劑量小支裝（其中一些打開後可重封，12小時後仍可使用）和多劑量瓶。如果產品引起刺激，或者配戴軟性隱形眼鏡，則應考慮無防腐劑製劑。

依從性輔助器

產品的易用性是一個重要的考慮因素。對於有手部關節炎的患者來說，單劑量劑型可能比多劑量瓶更難使用。滴眼器或依從性輔助器（如Opticare、ComplEye）可能對某些患者有所幫助。

地方性的處方製劑

由於沒有證據指導乾眼治療產品的選擇，為了管理如此種類繁多、價格範圍廣泛的產品的處方，許多國家醫療服務體系的主管部門都制定了自己的指南，建議將普通或低成本品牌的羥丙甲基纖維素（0.3%~1%）作為一線治療。

成本

人工淚液和眼潤滑劑的單價差別很大，從低至約1英鎊的普通羥甲丙基纖維素到10英鎊左右的一些品牌的無防腐劑但使用有效期長達6個月的透明質酸鈉。總體治療成本取決於是否使用了無防腐劑的產品、產品開始使用後的有效期以及使用頻率。一些製劑建議，如果患者每天使用產品的頻率低於4次，那麼一開始就使用有效期長達6個月的製劑才具有更高的性價比。

何時轉診

在轉診給眼科醫生之前，先將患者轉診給視光醫生可能更合適。視光醫生可以評估乾眼症患者並就治療提供建議。NICE臨床知識概要推薦有如下情況的患者需要轉診：

中度至重度的眼痛或畏光，單眼明顯發紅，或視力下降（當天轉診）。
經適當治療4周，癥狀仍未控制者。
需要專科醫生評估診斷者。
視力惡化。
角膜潰瘍或其他角膜損傷的徵象。
存在需要專科醫生處理的相關疾病（如Sj?gren綜合征、眼瞼畸形）。

NICE還建議考慮對需要使用不含防腐劑的眼局部產品超過4周的患者進行轉診。但沒有任何證據支持這種做法。

乾眼的其他治療

鑒於乾眼疾病中有炎症成分存在，抗炎和免疫調節療法（包括眼局部使用的皮質類固醇）已嘗試讓那些使用人工淚液以及眼潤滑劑無效的患者使用。但皮質類固醇的使用受到其不良反應的限制。

0.1%環孢素滴眼乳液（Ikervis）投放市場，用於治療成人乾眼疾病導致嚴重角膜炎但使用淚液替代物治療後仍無改善的患者。與佐劑相比，環孢素滴眼液改善了角膜表面損傷的體征，但沒有改善癥狀。在其被許可的適應證範圍內，蘇格蘭藥品聯合會和NICE已接受使用。必須在眼科醫生或具有眼科醫生資格的專業保健人員的指導下開始使用。

用於治療乾眼疾病的其他治療方法還包括自體滴眼液（來自患者自己的血清），和淚小點內插入栓子從而阻止淚液流出。

也有人嘗試補充多不飽和脂肪酸（ω-3和ω-6）發揮抗炎作用，因為它們可以改善淚腺和瞼板腺的功能。一篇系統性綜述的作者囊括了9項隨機雙盲對照試驗（涵蓋了共716名患者），評估多不飽和脂肪酸（從魚油、沙棘、月見草油、亞麻籽到琉璃苣油）的效果。補充治療改善了OSDI的癥狀評分，緩解了眼部燒灼感和流淚，減輕了眼表的炎症反應，但對淚液的分泌量或眼表的淚液穩定性無影響。仍需要大規模的隨機對照試驗來確認其效果。

結論

乾眼是一種常見的情況，特別是在老年婦女中。它是一種具有炎症成分的多因素疾病，可對眼表造成損害。其癥狀表現從輕微和間歇性發作，到嚴重甚至致殘不等，但與眼病的嚴重程度關係不大。乾眼症的處理包括日常措施（如增加環境濕度）和有癥狀的可用人工淚液和眼潤滑劑進行治療。有豐富的眼科產品可供選擇，並有大量歸為醫療器械類的產品不斷產生。這麼廣泛的選擇（和廣泛的成本差異），加上缺乏對比證據，使得為患者選擇最合適的產品較為困難。在缺乏安全性或有效性的對比研究證據情況下，選擇從花費最低的製劑開始是言之有理的。鑒於不含防腐劑的製劑價格較高，應形成地方性的治療指南，將此類藥用於最有可能受益的患者群體。這些可能包含每天使用滴眼液4次以上的患者和更嚴重的乾眼疾病患者。

這篇文章最初發表在《藥物和治療通報》（Drug and Therapeutics Bulletin, 2016; 54:9-12; doi:10.1136/dtb.2016.1.0378）。
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