什麼原因會引起高泌乳素血症?怎麼治療?

泌乳素(PRL)的主要生理功能是維持妊娠期乳腺的發育和成熟，以及哺乳期泌乳。與其它垂體激素不同，泌乳素分泌是受下丘腦分泌的一種或多種PRL抑製因子(如多巴胺)，通過下丘腦-垂體門脈系統到達垂體，主要發揮抑製性調節。乳腺是泌乳素主要的靶器官，許多激素可刺激PRL合成和釋放，包括甲狀腺激素釋放激素，血管活性腸肽、催產素、雌激素(圖1)。一般認為，如果兩次不同時間測定的血清PRL水準均超過正常值上限(一般20-25ng/ml或400-500mIU/L),即可診斷高泌乳素血症。但若PRL顯著升高，超過100ng/ml，則僅靠一次檢測，即可確診。

高泌乳素血症的發病率並不高，據日本一項調查研究，在非選擇的健康成年人群中，高泌乳素血症發生率為0.4%，而在計劃生育門診人群中的發生率為5%。在與高泌乳素血症相關特異性癥狀的病人中，其發生率更高。據估計，閉經女性的發生率達9%，溢乳女性中達25%，不孕症病人中達16%-30%，而在閉經-溢乳婦女中高達70%。對於勃起功能異常和/或早泄的男性病人，高泌乳素血症發生率達3%-10%。引起高泌乳素血症的原因有三種：生理性、藥物性和病理性因素(圖2)。

一、 生理性高泌乳素血症：泌乳素升高的生理性因素主要是妊娠和哺乳(PRL一般在200-500ng/ml)。此外，各種應激條件下(如軀體創傷、運動、低血糖、心肌梗塞、外科手術、靜脈穿刺等)，進餐、性活動、睡眠等情況下也可刺激PRL釋放。

二、 藥物源性高泌乳素血症：不同藥物誘導PRL升高的作用機制也不相同，任何影響下丘腦多巴胺系統和/或垂體多巴胺受體的藥物都有可能誘導高泌乳素血症發生。引起高泌乳素血症的藥物主要是抗抑鬱葯和神經安定類藥物(82.2%)。抗精神類藥物常見的是氟呱啶醇、吩噻嗪和利培酮，而三環類是抗抑鬱藥物中的引起PRL升高的主要代表。藥物性PRL升高一般是輕度的(25-100ng/ml)，大部分病人(64%)PRL<100ng/ml，僅5%的病人PRL超過250ng/ml。

三、 病理性高泌乳素血症：

①原發性甲狀腺功能減退(此文簡稱甲減)：約40%的原發性甲減(TSH升高而FT3、FT4降低)和22%的亞臨床甲減(TSH升高而FT3、FT4正常)都可以出現泌乳素輕度升高。原發性甲狀腺功能減退病人，約40%-87%的病人有輕度升高(PRL<100ng/ml)，僅10%的病人PRL>100 ng/ml。

②慢性腎功能不全：約30%的慢性腎功能不全的病人和高達80%的腎透析病人可有PRL升高，可能是由於下丘腦調節PRL障礙，導致PRL產生過多而降解不足。而且PRL測定值波動較大，有時PRL水準可高達2000ng/ml。若行腎臟移植後，則可糾正高泌乳素血症。

③多囊卵巢綜合征：約30%的多囊卵巢綜合征女性可伴發高泌乳素血症，可能是雌激素水準升高和多巴胺能神經元張力降低有關。

④特發性高泌乳素血症：病因不明，推測病人可能存在很小的泌乳素腺瘤(<3mm)，無法經常規檢查發現。約1/3的病人，其高PRL能夠恢復;而近一半的病人，PRL水準維持恆定。最近研究發現，很多最初被診斷為特發性高泌乳素血症病人，其後證實患有巨泌乳素血症。

⑤巨泌乳素血症：是指血清中超過60%的PRL是由巨泌乳素組成(由PRL與其自身抗體結合併沉積於血管間隙)，可見於任何年齡，女性多見(佔90%)，其發病率約佔高泌乳素血症的10%--26%。PRL水準在20—663ug/L之間(平均61±66)，其中約74%-91%的病人PRL<100ug/L。

⑥泌乳素腺瘤和其它類型的垂體瘤：約佔高泌乳素血症病人的40%。巴西多中心研究表明，泌乳素微腺瘤病人PRL水準在32--525ng/ml之間(平均165.6±255.1)，其中<100ng 100--249="">3cm)，應警惕所謂的PRL「彎鉤效應」(即腫瘤較大，而病人血清PRL水準正常或僅有輕度升高)，需通過將檢測血清按1：100稀釋後重複檢測可杜絕彎鉤效應。

四、 高泌乳素血症的病人需要哪些檢查和血液化驗?

儘管泌乳素腺瘤和鞍區其它佔位性病變是引起高泌乳素血症的主要原因，但近期飲酒、服用興奮劑、鎮靜安眠藥、抗精神類及抗抑鬱葯，甚或降壓藥(利血平、異搏定)及胃動力葯(胃復安、嗎叮啉)也會引起PRL輕中度升高。臨床上應根據病人年齡、生活習慣及既往用藥史選擇相應檢查，避免「先入為主」，誤診誤斷。

①病史：明確近期服藥和飲食情況，排除食物、藥物源性高泌乳素血症。

②核磁共振：鞍區MRI平掃+增強

③血液化驗：除了複查血清PRL外，血清TSH，FT3、FT4、肌酐水準也應檢查，以便排除繼發性高泌乳素血症。

④體格檢查：查看頸部甲狀腺腫或手術疤痕，約1/3病人存在月經過多，或存在甲狀腺功能異常的典型表現(怕冷、口齒、嗜睡、乏力等)，以便進一步排除原發性甲狀腺功能減退。

⑤高PRL血症專有體征：高泌乳素血症的典型表現是溢乳、性腺功能減退症的相關癥狀(如月經稀少或閉經、不孕不育、性慾減退和勃起功能障礙)。溢乳出現在30%-80%女性和14%-33%男性病人中。長期性腺功能減退可導致病人骨質丟失，出現骨質疏鬆症，一項對高泌乳素血症大樣本研究發現，單純溢乳、單純月經失調、不孕不育伴溢乳或伴有月經失調的幾率分別是46%、39%、28%、28%和 12%，事實上，至少30%的病人會出現一個或多個癥狀。

⑥特殊檢查：有肢端肥大表現的病人，需查雙手X-線片，測定胰島素樣生長因子(IGF-1)以評估肢端肥大的情況。

⑦育齡期女性：對於閉經育齡期女性，應首先測定血清β-HCG。

五、高泌乳素血症的病人如何治療?

並非所有高泌乳素血症都需要藥物治療的，因此，詳細的詢問病史以及近期飲食、用藥史顯得尤為重要。以便排除藥物性或因其它疾病引起的繼發性高泌乳素血症。

①泌乳素腺瘤和假性泌乳素腺瘤：目前多主張採取多巴胺受體激動劑(溴隱亭)治療可矯正高泌乳素血症，從而使超過90%的閉經、無排卵女性恢復卵巢排卵，因此多巴胺激動劑仍然是治療高泌乳素血症的標準方法，儘管少數微腺瘤或鞍內大腺瘤也可經蝶手術切除;巨大腺瘤或向鞍上生長的大腺瘤一般需手術治療。【參見泌乳素腺瘤的孕期家庭管理或顧問專科醫生】

②原發性甲減：甲狀腺素(左旋多巴)替代療法治療原發性甲狀腺功能減退症，可促進PRL恢復正常。部分甲減病人同時合併泌乳素瘤，應予同時處理。

③抗精神病藥物史：服用利培酮、奧氮平、齊拉西酮和經典的抗精神類藥物發生高泌乳素血症的比率分別是81%，35%，29%和38%。理想的策略是，建議暫停抗精神類藥物3--4天，複查血清PRL水準。若停葯不安全，則應行鞍區MRI掃描以排除佔位性病變。如果確定是藥物引起的高泌乳素血症，建議更換藥物。

④服用違禁藥品或毒品：停葯或毒品戒斷後可促進血清PRL 正常化。

⑤巨泌乳素血症：通常不需要治療，仍需定期隨訪。