乳腺癌輔助內分泌治療：如何選擇最佳治療策略？| ASCO 2019

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大咖講解乳腺癌內分泌輔助治療重要研究成果！

在本次的ASCO大會上，來自約翰霍普金斯醫學院的Vered Stearns 教授結合目前幾個關於乳腺癌內分泌輔助治療的III期臨床試驗結果，對如何選擇最佳輔助內分泌治療發表了自己的觀點。

TAILORx 研究

TAILORx 研究是在HR+（激素受體陽性）、HER2陰性、無淋巴結轉移、21基因複發評分（RS）中等的患者中，比較化療聯合內分泌治療 vs 單純內分泌治療的III期研究。在今年ASCO年會上公布的TAILORx 研究最新結果提示：將臨床風險（腫瘤大小、組織學分級）與RS相結合，能夠更好地預測此類乳腺癌患者的遠處複發風險（表1）。

表1 按RS和年齡分層的不同臨床風險人群的9年遠處複發率絕對風險差異

根據TAILORx研究的最新結果，Vered Stearns 教授總結道：

（1）對於HR+（激素受體陽性）無淋巴結轉移的乳腺癌患者，臨床風險評估能夠影響患者的預後，但無法預測患者是否能從化療中獲益；

（2）需要謹慎選擇合適的基因檢測人群；

（3）根據臨床風險評估以及21基因RS可確定哪些患者需要化療，哪些患者可能需要內分泌治療。

（4）對於RS和年齡的聯合評估作用需進一步探究，謹慎對待：

• 對於RS＞25 的乳腺癌患者，不管年齡如何均需選擇化療聯合內分泌治療；

  
  

• 對於RS 16-25分、≤50歲的患者，可能更推薦化療聯合內分泌治療（TAILORx 研究分析結果），在TAILORx 研究中，大部分≤50歲的患者接受他莫昔芬單葯治療，若該人群接受卵巢抑製劑和他莫昔芬/芳香化酶抑製劑（AI）治療而非化療聯合內分泌治療，是否會取得相似的臨床獲益值得思考，而根據SOFT/TEXT研究可能更推薦卵巢抑製劑和他莫昔芬/AI。

GIM研究

GIM研究是一項隨機III期研究，旨在評估連續內分泌治療後應用來曲唑延長輔助內分泌治療是否能夠使患者獲益。GIM研究結果顯示，延長內分泌治療未能使乳腺癌患者DFS（無病生存期）獲益（HR=0.815 ），結果如圖1所示。

圖1 GIM研究患者生存曲線結果圖

除GIM研究外，對於比較乳腺癌患者延長內分泌治療超過5年能否使其獲益的其他研究結果如表2所示：

表2 延長內分泌治療超過5年的相關研究匯總

以上的研究結果給我們帶來什麼啟示呢? 大會報告中，Stearns 教授為我們做了分析：使用AI延長內分泌治療超過5年患者的DFS獲益不明顯。而201 8年的一項EBCTCG meta分析顯示，使用AI延長內分泌治療總體可降低24%的複發風險，可降低15%的遠處複發風險，但並沒有改善患者的死亡率，對於受累淋巴結數目較多的患者可增加臨床獲益。

Stearns 教授表示，在臨床實踐中需要臨床醫生及患者共同評估降低複發風險的絕對獲益、預防第二乳腺癌發生及治療副反應後，作出合理的治療策略。

Trans-aTTom研究

aTTom研究是一項前瞻性III期試驗，隨機選擇6935例HR+乳腺癌患者，在至少完成4年的他莫昔芬治療後停止或繼續服用他莫昔芬5年以上，評估了兩組患者的複發率和死亡率。

在今年ASCO年會上報告的Trans-aTTom研究則驗證了對於HR+陽性行輔助內分泌治療的乳腺癌患者，乳腺癌指數（BCI）是否能夠預測延長內分泌治療獲益。

研究結果顯示，BCI（H/I）即BCI狀態（高/低）能夠預測患者延長內分泌治療的絕對獲益，BCI較低者顯示複發風險低，而BCI較高者複發風險較高（圖3）。

圖3 Trans-aTTom研究結果圖

Vered Stearns 教授結合aTTom及Trans-aTTom研究的結果對此發表了自己的看法：

（1）在HR+乳腺癌患者中，BCI是一個較好的預後因子，大量的研究已證實BCI可能是內分泌治療獲益的預測因子；

（2）aTTom研究顯示10年他莫昔芬治療效果優於5年（HR 0.86,95%CI 0.77-0.96)，雖然最終結果還未發表。（3）BCI能夠預測哪些患者需要延長內分泌治療，從而減少過度治療。

最後，Vered Stearns 教授針對以上的研究結果做了總結及展望：

（1）臨床風險評估及基因檢測能夠指導乳腺癌患者的輔助治療，包括應用化療還是內分泌治療，內分泌治療的藥物選擇及用藥時長，新藥物的應用等。

（2）持續AI治療超過5年的患者DFS獲益不明顯，需要醫生和患者共同結合臨床實際情況作出治療決策。

（3）未來的研究中，需要納入臨床及病理因素、腫瘤組織及體液循環中的標誌物等來指導真正的個體化治療策略。

我國指南是如何推薦的？

在今年的中國臨床腫瘤學會（CSCO）診療指南中，基於「國際證據中國化」的新版指南中對於乳腺癌的內分泌輔助治療的推薦是怎樣的呢？

對於絕經前乳腺癌患者的輔助內分泌治療:

（1）複發風險低的患者（全部滿足以下條件：淋巴結陰性、G1、T小於2cm、低Ki-67）I級推薦他莫昔芬（TAM ）5年；

（2）滿足以下危險因素之一者（G2或G3、淋巴結陽性1-3個、pT2及以上），I級推薦卵巢功能抑製劑（OFS）+TAM 5年，II級推薦OFS+AI 5年，III級推薦TAM；

（3）淋巴結4個及以上陽性的患者 I級推薦OFS +TAM 5年，II級推薦OFS+AI 5年，III級推薦TAM。

對於乳腺癌患者的輔助內分泌延長治療：

（1）完成初始TAM 5年治療，需要延長治療的患者，I級推薦未絕經患者延長TAM治療至滿10年，確定絕經者可序貫使用AI 5年；

（2）完成OFS +TAM 初始5年治療，耐受性良好者，I級推薦絕經者序貫AI 治療，II級推薦未絕經者使用TAM治療5年；

（3）完成OFS +AI 初始5年治療，耐受性良好者，I級推薦絕經者使用AI 治療，II級推薦未絕經者使用TAM治療5年或未絕經者使用OFS +AI 治療5年。

本文首發：醫學界腫瘤頻道

本文作者：醫學界ASCO報導組

責任編輯：Sharon

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