亞甲炎激素治療有疑問？3 大要點來幫忙

亞甲炎：激素治療尚缺規範

亞急性甲狀腺炎簡稱亞甲炎，是一種自限性甲狀腺炎症性疾病，也被稱為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、亞急性非化膿性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎等。

主要表現：甲狀腺區疼痛，以及由於甲狀腺破壞引起的甲狀腺毒症癥狀。由於甲狀腺炎輕重程度不同，可以沒有癥狀，也可表現為嚴重的頸部疼痛和高熱。目前認為其發病與病毒感染、產生自身免疫抗體、遺傳缺陷等相關。

治療：對於亞甲炎患者除了注意休息，保持情緒穩定外，治療的目的就是緩解疼痛和減輕甲狀腺毒症癥狀。

早期甲狀腺毒症階段是由於已經合成的甲狀腺激素大量釋放引起，不需要使用抗甲狀腺藥物，主要使用非甾體抗炎葯或糖皮質激素控制炎症、減輕疼痛及應用β受體阻滯劑減輕甲狀腺毒症表現，對於出現明顯甲減癥狀的患者或成為永久性甲減的患者則需給予左甲狀腺素鈉補充替代治療。

非甾體抗炎葯和β受體阻滯劑的應用，一般較為熟悉並能掌握，糖皮質激素治療通常選用潑尼松，然而何種情況下使用激素，使用多大劑量，維持時間，如何減量及停葯，還沒有明確的規範。筆者查閱文獻後結合個人經驗，談談看法，僅供參考。

糖皮質激素何時出擊

目前有學者推薦輕度亞甲炎給予糖皮質激素治療，通常在 24～48 h 內可以迅速緩解疼痛、發熱的癥狀。

多數觀點則認為，中重度亞甲炎患者或者輕度亞甲炎患者經足量非甾體抗炎葯治療數天無效者，均需給予口服糖皮質激素治療。筆者也是贊同多數觀點的，這無疑會避免糖皮質激素的濫用。

所說的中重度亞甲炎患者，我國的診治指南指出屬於甲狀腺部位疼痛劇烈、體溫持續顯著升高者，與甲狀腺功能、血沉等其它實驗室指標無關。因此對於中重度亞甲炎及非甾體抗炎葯無效的患者，可以啟動糖皮質激素治療。

關於激素劑量及維持時間

美國甲狀腺協會和美國臨床內分泌專家協會的管理指南推薦潑尼松 40 mg/d 作為治療亞甲炎的起始劑量。

在國外的報導中，甚至推薦治療起始劑量為 25～60 mg/d。然而因為人種不同，我國的診治指南推薦劑量 20～40 mg/d。

在糖皮質激素的治療過程中，起始劑量應維持 1～2 周，根據癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，一般每周減量 5 mg，總療程不少於 6～8 周；過快減量、過早停葯可使病情反覆；停葯或減量過程中病情反覆者使用糖皮質激素仍然有效。

上述推薦的起始劑量均沒有強有力的依據支持。日本一項前瞻性研究中，治療亞甲炎的糖皮質激素的起始劑量為 15 mg/d，每兩周減量 5 mg，結果發現 80% 的患者在 8 周內癥狀改善，且幾乎沒有觀察到激素的不良反應，所以他們認為起始劑量 15 mg/d，每兩周減量 5 mg 的治療方案對於日本人來說是安全有效的。

有研究報導使用大劑量激素的治療方案，複發率為 20%～35%，與日本的這項研究相似，另外需要較長時間激素治療的患者比例也與之相近。這提示小劑量就是與大劑量激素治療亞甲炎同樣有效。

但是日本、中國或是歐洲、美國等地區，由於種族差異可能對激素治療的敏感性不同，需要的劑量也可能不同，選擇小劑量還是大劑量激素，還有待不同地區、不同種族、更大樣本量、更多的臨床研究來驗證。

加上糖皮質激素存在一定不良反應，因此，臨床醫生一般不是十分願意首選該葯治療亞甲炎，但是如果能夠使用小劑量糖皮質激素即可緩解癥狀，並且在短時間內停葯，將明顯減少糖皮質激素的不良反應，不失為治療亞甲炎最理想的方法。

超聲可作為激素使用的「指南針」

那麼在治療過程中，減量後何時停用激素呢？

有學者主張採取甲狀腺攝碘率來決定停葯時機。如甲狀腺攝碘率降低，提示炎症反應繼續，應延長使用糖皮質激素療程；停用糖皮質激素前行甲狀腺攝碘率檢測，對預測患者是否會早期複發有用。

若停葯前攝碘率與第一次發病時相似時，提示複發可能，可再次使用糖皮質激素治療。

如果採取甲狀腺攝碘率進行檢測，未免代價大、成本高，況且並非所有醫院都能開展此項檢查。

超聲成像尤其是彩色多普勒成像，已廣泛應用於甲狀腺疾病的檢查，不但可對典型亞甲炎和非典型亞甲炎的進行診斷，還可針對亞甲炎的病程分期能作出正確的判斷，成為激素使用的「指南針」。

亞甲炎患者在甲狀腺超聲像圖表現一般為局限性低回聲病灶，當低回聲病灶明顯縮小，數目和範圍大約小於原病灶 1/2 以上，探頭按壓痛消失，血流信號仍豐富，即開始減量（減量方法同前）；當聲像圖表示甲狀腺低回聲病灶消失，血流信號正常給予停葯。

有文獻報導超聲顯示的低回聲病灶的減少至消失比臨床癥狀、血沉、甲狀腺功能恢復為遲，能真實反映病變的變化過程。因此，定期超聲檢查，觀察甲狀腺病灶的變化可作為激素減量和停葯的主要指標，使激素合理應用，根據病情第 1 個月每 1～2 周 1 次，以後每個月 1 次超聲檢查直至痊癒。

順便提一句，雖然亞甲炎是自限性疾病，可出現暫時性甲減，但也有 0.5%～15% 的病患發生永久性甲減。糖皮質激素的應用與永久性甲減的關係尚有爭議。

長期隨訪發現使用糖皮質激素治療甲減發生率高於未用激素者，但也有報導糖皮質激素治療後永久性甲減的發病率較低，究竟糖皮質激素治療後永久性甲減的發病率如何變化，目前還存在爭議，需要更多的研究來證實。