1例維持性血液透析患者行雙側人工股骨頭置換術術後的透析護理

【摘要】總結1例維持性血液透析患者行雙側人工股骨頭置換術術後的透析護理。護理要點：病情監測、體位護理、疼痛護理、心理護理和飲食指導等。通過手術治療和護理，患者好轉出院，隨訪未見明顯異常。表明血液透析患者行人工股骨頭置換術，通過精心的術後透析護理，是能夠減少併發症的發生。

腎性骨病是慢性腎臟病的常見併發症，在CKD早期即可發生，而維持性血液透析患者中腎性骨病的發病率高達75%～100%[1]。由於骨代謝障礙，骨質疏鬆，受到外界暴力或自身肌肉過度收縮時，常導致股骨頸骨折，發病率是正常人群的4倍多[2]。人工股骨頭置換術是治療股骨頸骨折的一種手段，術後能明顯減輕髖部疼痛，恢復髖關節功能[3]，利於患者恢復獨立生活能力，提高終末期腎病維持性透析患者的生活品質。維持性血液透析患者由於基礎疾病多，血糖、血壓的不穩定，增加手術風險及術後併發症的發生。本科室在2017年收治了1例維持性血液透析患者行雙側人工股骨頭置換術，患者經過優質高效的術後透析護理，康復出院。現將護理體會報導如下：

患者，男性，37歲,乾體重52kg, 既往無高血壓、糖尿病史，9年前因發現血肌酐880mmol/L，行腹膜透析，後因腹膜炎行左上肢內瘺手術，於2016年9月中旬改為血液透析。透析方式：HD；高通量透析器：金寶R300；每周3次，每次4小時，低分子肝素鈉3000u抗凝治療。2017年12月18日因摔傷致雙側髖部疼痛，不能站立及行走入院。體格檢查:神志清，精神軟，T36.9℃，P94次/分，R20次/分，ＢＰ133/89mmHg。腹壁透析遺留疤痕，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢外旋畸形，雙側髖部輕度腫脹，壓痛（+），叩痛（+），雙下肢縱軸叩擊痛（+），肢端活動可，肢端溫暖。x線示：雙側股骨頸骨折。血常規示：Hb104g/L,血小板106x109/L；血生化示：白蛋白41g/L,鈣離子2.34mmol/L, 血清磷2.23mmol/L,鉀離子3.9mmol/L,葡萄糖5.65mmol/L,鹼性磷酸酶1068U/L,尿素氮27.13mmol/L,肌酐828umol/L尿酸409umol/L；甲狀旁腺激素測定:PTH〉2500ng/L；凝血功能示：凝血酶原時間13.8秒，部分凝血活酶時間36.8秒。入院診斷:1.CKD5期2.雙側股骨頸骨折3.左上肢動靜脈內瘺成形術後。處理:雙下肢皮牽引製動，擇期手術治療。 術前予常規透析，術前一天予無肝素透析。患者於12月25日行雙側人工股骨頭置換術，術後無肝素透析。術後複查血常規示：Hb60g/L；血生化示：白蛋白32.4g/L, 血清磷1.95mmol/L ,尿素氮17.98mmol/L,肌酐338umol/L；甲狀旁腺激素測定:PTH 2250ng/L。術後經輸血治療後Hb升至82g/L。患者於術後5個月藉助助行器雙腳能下地行走。出院後門診繼續維持性血液透析治療，每周3次，每次4小時。

2.1病情監測 任何手術都伴有出血，而骨組織血運豐富，術後出血更為常見。尤其是股骨頭置換等複雜的手術，創面大、解剖結構複雜、置換時間長，出血量更多，失血過多或速度過快會導致嚴重的循環系統併發症[4]。責任護士密切觀察患者的生命體征、神志、瞳孔，測量體溫，予心電監護，每 15-30min 測量血壓、脈搏、呼吸，氧飽和度，必要時給予氧氣吸入，同時密切觀察患者切口出血及感染情況、肢端血運情況、足背動脈的搏動等。

2.2 容量及抗凝劑的管理 由於人工股骨頭置換術後患者雙下肢無法活動，術後預防下肢靜脈血栓，需大量飲水、適當補液。非透析時大量液體進入患者體內容易引起心衰，造成容量無法精確計算。因此需在透析時輸入液體及大量飲水，術後患者Hb60g/L,透析中予輸懸浮紅細胞200ml後Hb升至82g/L。對於容量評估，根據患者前一天點滴量+進食量-500ml(隱性失水量)-大小便量，適時根據患者血壓和全身情況調整。監測中心靜脈壓，根據數值調整超濾量。術後第二天予常規透析治療，予無肝素透析，根據管路、透析器凝血情況、創口出血情況逐漸調整抗凝劑的劑量，根據患者情況逐漸延長透析時間。

2.3 體位護理

2.3.1 透析時體位護理 由於股骨頭置換術後容易發生脫位，搬運時必須保證患肢與身體長軸處於一直線。搬運前將固定帶分別固定大腿中段及小腿中段，採用三人搬運法，將患者平抬平放,保持雙下肢外展中30°、中立位，兩腿間放厚枕頭或梯型枕，患肢不能超越身體中線，不能交叉雙腿[5]。透析時取平臥位，雙下肢抬高20～30°，墊起膝部，下肢墊梯形枕，腳後跟放置氣墊或棉圈。坐位時不能前傾，曲髖小於90°，防止患肢內旋內收，避免因雙下肢過度屈曲內收致髖關節脫位。

2.3.2透析中可預見性的護理乾預 透析過程中患者長時間強迫體位，組織長期受壓力、剪切力的作用，極易導致壓瘡的發生。根據患者全身情況，壓瘡評分14分。平臥時抬高床尾，在尾骶部、腳後跟等處放置氣墊或腳圈，使用充氣式氣墊床避免局部受壓。

2.4 疼痛護理 患者術後在鎮痛泵的使用下，疼痛評分3分。屬於輕度疼痛。根據患者疼痛的程度，選擇合適的鎮痛措施：如聽音樂，聊天，適當的肢體按摩，分散其注意力；選擇患者信任的年資高、經驗豐富的護士，提高內瘺穿刺成功率，減少患者不必要的疼痛。

2.5 飲食指導

2.5.1低磷飲食 CKD5期的血液透析患者礦物質代謝紊亂，骨礦質含量的降低會導致骨脆性的增加，發生骨質疏鬆和骨折。血清改變包括低鈣高磷、高甲狀旁腺激素（PTH），高成纖維細胞生長因子（FGF）等[6]。患者血清磷1.95mmol/L,PTH 2250ng/L。責任護士與患者共同探討制定出個性化的低磷飲食方案。根據患者口味、飲食習慣，制定出三餐食譜表供患者選擇。

2.5.2 烹飪技巧 告知患者家屬注意食物的烹飪方法，通過改變烹調方法來降低食物中的磷。在烹調魚和肉時，用水焯一下撈出，再進行熱炒，可以降低魚、肉的含磷量。蔬菜須切完用水浸泡半小時再換水，然後沸水煮過再進行熱炒。指導患者進食粗纖維的蔬菜，防止患者便秘發生。由於長期臥床，胃腸功能蠕動較慢，應給予少量多餐葷素搭配合宜。

2.6 心理護理 長期血液透析及高額的手術費用，給患者及家屬帶來巨大的經濟壓力，造成患者心理負擔及負罪感增加；擔憂術後能否重新站立，擔心雙下肢是否畸形，甚至對術後是否危及生命安全存在懷疑，以及對死亡的恐懼，表現出焦慮、消極、抑鬱、恐懼的心理。責任護士與患者進行溝通後，了解患者的心理變化及目前存在的問題，針對患者目前面臨的主要問題是經濟負擔，利用現在網路技術的便利，責任護士指導患者家屬利用微信平台上點滴籌，得到很多善心人士的支持，為患者籌集了5萬多的善款，解決了他的經濟難題。針對患者擔心術後的恢復情況，責任護士向其講解了很多成功的案例，幫助他了解疾病，重拾戰勝疾病的信心。

慢性腎功能不全尿毒症5期的病人採用雙側人工股骨頭置換術治療股骨頭骨折往往有較高的死亡率和較多的併發症[7]。通過我院多科間的共同努力，患者雙側人工股骨頭置換術後生存狀態良好，無明顯併發症發生。術後的透析護理對患者的康復起到非常重要的作用，能有效預防術後併發症的發生。

參考文獻

[1]漆映輝，曲曉璐，王小玉，等.維持性血液透析患者慢性腎臟病-礦物質與骨異常的單中心橫斷面研究[J].中國血液凈化，2016,15（10）:536-539.

[2]孔慶梅，老年股骨頸骨折的護理體會[J].世界最新醫學資訊文摘，2014,(22):473-476.

[3]朱前拯，部志軍，於彩霞，等.人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折發生假體周圍骨折的危險因素分析[J].中華創傷骨科雜誌，2017,19（11）:955-959.

[4]羅衛華，48例人工股骨頭置換術後併發症的預防和護理體會[J]. 醫學資訊，2015，Z（1）:112-112.

[5]王艷，高齡人工髖關節置換患者術後併發症的預防及護理措施[J].中西醫結合心血管病雜誌,2018, 6(2):473-476.

[6]林珊，賈俊亞，老年慢性腎臟病患者礦物質代謝紊亂及骨病的診治進展[J].臨床內科雜誌，2015,32（11）:731-734.

[7]滿達,全髖關節置換與雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折臨床療效對比研究[J].實用臨床醫藥雜誌，2014.13（7）：41-43.