反覆腹痛原因不明？罪魁禍首竟然是它！

近期，南京鼓樓醫院消化科鄒曉平、呂瑛教授團隊成功診治了一例少見的自身免疫性胰腺炎（Autoimmune Pancreatitis, AIP）—2型AIP。

作者丨呂瑛彭春艷張松

AIP是一種以梗阻性黃疸、腹部不適等為主要臨床表現的特殊類型的胰腺炎。該病由自身免疫介導，以胰腺淋巴細胞及漿細胞浸潤並發生纖維化、影像學表現胰腺腫大和胰管不規則狹窄、血清IgG4 水準升高、類固醇激素療效顯著為特徵。AIP按組織學表現分為1型和2型，1型又稱為淋巴漿細胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis, LPSP)，2型又稱為特發性導管中心性慢性胰腺炎 (idiopathic duct centric pancreatitis, IDCP)。

自1995年AIP的概念被首次提出以來，我們對AIP的認識不斷提高，具有典型影像學特徵、血清或組織IgG4明顯升高的病例相信已經難不倒大家了，但是，對於影像學懷疑AIP但IgG4陰性的病例，臨床思維該如何建立？相信下面這個案例的分享會給大家帶來啟發。

初現端倪，疑點重重

患者37歲，男性，因「上腹痛一月余」入院。患者一月余前突發上腹痛，伴有後背痛，至外院急診就診，查血清澱粉酶：376U/L，肝功能正常；電子胃鏡提示淺表性胃炎，HP(-)；腹部CT平掃提示胰腺體積稍增大，腹腔多發小淋巴結（見圖1）。急診診斷考慮為急性胰腺炎可能，給予抑酸、抑製胰腺分泌及營養補液等對症支持治療，後患者上述癥狀略有好轉。

圖1：腹部CT平掃提示胰腺體積稍增大，

腹腔多發小淋巴結

兩周後複查血清澱粉酶較前下降（116U/L），進一步完善MRCP提示胰腺形態飽滿，脾大，腹腔多發小淋巴結，膽、胰管未見明顯擴張（見圖2）。

圖2：MRCP提示胰腺形態飽滿，脾大，

腹腔多發小淋巴結，

膽、胰管未見明顯擴張

入院前四天，患者再發上腹痛及後背痛，大便帶血，伴有發熱，熱峰38.8℃，複查血清澱粉酶：72U/L，複查腹部CT結果較前相仿。患者為進一步診療，急診擬「急性胰腺炎」收住入院。

回顧患者的病史，我們難免心生困惑，患者反覆發作上腹痛的原因到底是什麼？雖然病程中反覆發作腹痛，澱粉酶有輕度升高，CT/MRI提示胰腺腫大，但給患者扣上「急性胰腺炎」的帽子就可以高枕無憂了嗎？同時，患者病程中出現的便血和發熱原因為何？是否可以用「一元論」來解釋？

真假李逵，元兇為何

帶著這些困惑，我們為患者進一步完善了相關檢查。入院後查血清免疫球蛋白IgG4為0.03g/L，在正常值範圍；查大便培養、EB病毒、巨細胞病毒、T細胞γ干擾素、肝炎全套、降鈣素原等感染指標均為陰性；查自身抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、線粒體抗體譜等免疫指標也均為陰性。

但是，一個月內患者肝功能出現了顯著的異常，肝酶和膽系酶均出現不同程度的升高（谷丙轉氨酶：499.0U/L，穀草轉氨酶：205.9/L，鹼性磷酸酶：243.7U/L，谷醯轉肽酶：132.4U/L）（見圖3）。

圖3：患者複查肝功能提示肝酶和膽系酶

均出現不同程度的升高

為明確患者肝功能異常的原因，建議患者複查MRCP。MRCP提示胰腺瀰漫性腫脹似呈臘腸狀，周圍似見假包膜，膽總管中下段狹窄伴以上肝內外膽管擴張，胰管未見明顯異常，膽囊體積增大，脾大（見圖4）。我們推測患者肝功能異常可能與膽管狹窄繼發膽道高壓有關，然而，是什麼原因導致膽管在短時間內出現如此顯著的變化（見圖5）？患者「臘腸狀的胰腺」成為我們關注的焦點，影像學資料及生化指標提示患者1型AIP的可能性大，但反覆多次血清IgG檢查均為陰性。

圖4：MRCP：胰腺腫脹更為明顯，呈臘腸狀，

周圍似可見假包膜，膽囊張力增高，

膽管的胰腺段纖細且近端肝內外膽管顯著擴張

圖5：MRCP：（右圖）膽囊張力增高，

膽管的胰腺段纖細且近端肝內外膽管顯著擴張，

與前片（左圖）形成鮮明對比

為解除膽道高壓以及明確膽管狹窄原因，我們為患者實施了ERCP及相關技術。術中造影顯示膽總管下段狹窄，胰管粗細不均但不擴張；IDUS顯示膽管壁無明顯增厚（見圖6）。術中膽管細胞刷檢未查見惡性腫瘤細胞；為進一步明確診斷我們進行了十二指腸乳頭活檢，但活檢病理顯示慢性活動性小腸炎，固有膜內見多量漿細胞浸潤（密集區域約200個/HPF）及少量嗜酸性粒細胞浸潤，IgG4（-）。患者ERCP術中可見膽總管下段狹窄，IDUS顯示狹窄段管壁結構正常，因此考慮膽總管狹窄為腫大的胰腺壓迫所致。

圖6：ERCP術中造影顯示膽總管下段狹窄；

胰管粗細不均但不擴張；

IDUS顯示膽管壁無明顯增厚；

術中於膽管置入塑料支架一枚，可見膽汁引出

因患者病程中有便血，入院後查大便隱血陽性，我們為患者完善了電子腸鏡檢查，結果顯示全結腸黏膜充血、水腫，散在糜爛，血管紊亂模糊（見圖7）；同期病理示（降結腸）慢性活動性腸炎伴隱窩膿腫形成。患者腸鏡表現可疑為早期潰瘍性結腸炎（UC），建議患者密切隨訪。

圖7：電子腸鏡提示全結腸黏膜充血、水腫，

散在糜爛，血管紋理模糊

水落石出，真相大白

患者病程中CT/MRI影像學檢查提示胰腺瀰漫性腫大，呈臘腸樣改變，似可見假包膜，符合AIP的影像學特點，但患者血清IgG4在正常值範圍，組織學（十二指腸乳頭）病理示IgG4陰性，同時患者合併可疑潰瘍性結腸炎，診斷傾向於2型AIP可能。因此，我們鎖定腫大的胰腺，完善胰腺CT平掃+增強，並通過「胰腺疾病最完美的診斷方法」—EUS-FNA獲取病理學依據。

胰腺CT平掃+增強提示胰腺體積增大伴強化欠均勻，脾臟體積增大，腹腔多發淋巴結（見圖8）；超聲內鏡顯示胰腺回聲偏低，瀰漫性腫大，胰管無擴張，超聲造影顯示高增強，提示胰腺組織富血供（見圖9）；我們使用19G穿刺針為患者實施了EUS-FNA術，術後病理示胰腺腺泡呈小葉狀分布伴多量急慢性炎症細胞浸潤，部分小葉內部分腺泡萎縮，纖維組織增生，部分腺泡內見多量中性粒細胞浸潤並浸潤腺泡上皮；萎縮的小葉內和腺泡間間質纖維化；免疫組化示IgG4陰性。

圖8：胰腺CT平掃+增強：胰腺體積增大

伴強化欠均勻，

脾臟體積增大，腹腔多發淋巴結

圖9：EUS顯示胰腺回聲偏低，瀰漫性腫大，

胰管無擴張，

超聲造影顯示高增強，提示胰腺組織富血供

對照2011年頒布的AIP國際診斷標準（見圖10）^[1]

典型的影像學特徵：增強CT示胰腺實質延遲期不均勻強化；

典型的胰管顯像：ERP示胰管局段纖細且不伴近端胰管的擴張；

臨床診斷炎症性腸病可能：患者腸鏡及活檢病理提示潰瘍性結腸炎（UC）可能；

特徵性的病理學表現：EUS-FNA病理提示腺泡內多量中性粒細胞浸潤並浸潤腺泡上皮且IgG4陰性。

患者如果激素治療有效，可確診為2型AIP。因此，排除激素使用禁忌後，患者開始口服強的松 30mg qd（30mg，1次/日），治療一月後患者癥狀完全緩解，複查腹部CT提示胰腺體積較前明顯縮小（見圖11），提示激素治療有效。

圖10：2型AIP國際診斷標準

圖11: CT提示胰腺體積較前明顯縮小

這例2型AIP的診治同樣給我們帶來一些思考。目前一致認為組織學檢查為診斷AIP的金標準，但想獲得滿意的活檢標本較為困難。開腹探查取得的病理結果陽性率高，但創傷大，用於AIP的診斷顯然行不通。EUS-FNA自1992年Vilmann等^[2]首次應用以來，已被廣泛應用於多種疾病的診斷，是胰腺疾病「近乎完美的診斷方法」。然而，EUS-FNA獲取的組織量較少，有時不能滿足AIP診斷的需要。AIP的病理評估需要觀察小葉間導管和腺泡的炎症浸潤情況，因此，對AIP患者實施EUS-FNA需儘可能的獲取滿意的組織條。文獻報導顯示，使用組織活檢針進行EUS-FNB所獲取的病理，至少可以達到AIP國際診斷標準2級的要求^[3]。EUS-FNB為AIP的診斷打開了新的思路，今後有望成為AIP安全、高效的組織獲取手段。

參考文獻：

[1] Tooru Shimosegawa, Suresh T. Chari, Luca Frulloni, et al. International Consensus Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis. Pancreas 2011;40: 352-358

[2] Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW, et al. Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy inpancreatic disease. Gastrointest Endosc, 1992, 38:172-173.

[3] Detlefsen S, Joergensen MT, Mortensen MB.Microscopic findings in EUS-guided fine needle (SharkCore) biopsies with type 1 and type 2 autoimmune pancreatitis. Pathol Int. 2017, 67(10): 514-520.

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