你有一線生機，我必萬分努力 |規培醫師ICU輪轉紀實

生死一線……

作者｜楊洋 新鄉醫學院第一附屬醫院呼吸內科

審校丨付君靜 李春鳳 新鄉醫學院第一附屬醫院重症醫學科

來源｜醫學界急診與重症頻道

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作為一個內科規培醫師，相較於嘈雜的普通病房，ICU因為床位數量的限制和沒有家屬陪護而顯得分外安靜，這是一個普通的周末，我來到ICU的第二次跟值。

「叮鈴鈴……」一陣急促的電話鈴聲打破了這短暫的寧靜，以往的經驗告訴我，值班時候的電話鈴聲往往是一番忙碌甚至徹夜無眠的徵兆。

我的帶教付老師快速地跑到護士站接過電話，短暫問詢之後轉身回到辦公室：「半小時後急診120從某縣轉運過來一個孕婦，休克原因待查」。

我默默點頭，做好了接診準備。

病人如約抵達病房，我緊隨付老師來到轉運通道。

只見平車上躺著一個體態微胖的青年女性，表情痛苦，前額微微滲汗，隨車的監護儀滴滴作響：「心率150次/分，指脈氧飽和度90%」。

轉運醫生一邊幫忙轉移病人，一邊詳細地向付老師交待病情：

「31歲女性，孕17周，3天前無明顯誘因出現腹痛、噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，總量及性狀描述不清，疼痛程度尚可耐受，初起未予診治。

1天前無明顯誘因出現上述癥狀加重，伴胸悶，活動明顯受限，就診至當地鄉衛生院，查婦科彩超未見異常，給予藥物治療（具體用藥不詳），效果不佳。

今晨腹痛加重就診至當地縣醫院急診科，四肢濕冷，血壓未測出，彩超提示死胎、重度脂肪肝、盆腔積液，血常規示白細胞總數 21.47×109/L、中性粒細胞比率 90.54%，給予升壓葯後血壓波動在90/60mmHg左右……」。

交談間，患者已被安置到病房，付老師嫻熟地查體後不禁眉頭一緊：「患者四肢濕冷、瞼結膜、口唇、甲床蒼白，雙肺呼吸音粗，橈動脈、足背動脈搏動均無法觸及，腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛陽性，腸鳴音消失。當前妊娠、腹痛合併休克，鑒於患者無明顯的嘔血、便血、陰道出血病史且外院超聲沒有提示子宮破裂，故出血性休克暫不首先考慮。

血象高，腹膜炎體征陽性，首先考慮腹腔感染、膿毒症、膿毒性休克，立即禁食水、胃腸減壓、抗炎、快速補液、泵入去甲腎上腺素維持血壓。

病史資料提供的線索非常有限，血液檢查能急查的全查，聯繫床邊彩色超聲。

同時我們在床邊做了診斷性腹穿，抽出了少量淡黃色腹水，立即送檢腹水常規、生化及細菌培養輔助明確病因。

不知不覺中時間已經過了1個小時，檢驗科電話報：「血澱粉酶416U/L，危急值！」。

同時入院急查的檢驗及檢查結果也都陸續回來了，肌酐101.9umol/L 、白細胞 28.0×10^9/L、紅細胞 5.12×10^12/L、血紅蛋白 158g/L、中性細胞百分比 87%、降鈣素原1.5ng/mL。

腹水常規：黏蛋白定性2+，有核細胞1600×106/L，多個核90%,單核10%。

彩超：脂肪肝、腹腔及盆腔積液、宮內死胎。

付老師迅速分析檢驗結果後對治療方案及時進行了調整：

血澱粉酶超出正常值上限三倍，持續的上腹部疼痛，不能除外急性胰腺炎，急查尿澱粉酶，並動態監測血澱粉酶、脂肪酶變化，加用奧美拉唑和生長抑素。患者白細胞總數、中性粒細胞分類計數、降鈣素原、腹水細胞數均偏高，加之存在腹膜炎體征，腹腔感染不能排除，入院後已給予碳青黴烯類抗菌藥物行經驗性抗感染治療。

但是什麼原因引起的腹腔感染呢？胰腺炎嗎？

急診彩超檢查因腸道積氣嚴重未能給出提示，與家屬溝通後急查全腹部CT輔助明確病情。

我跟著付老師來到談話間，一個體型消瘦、神情疲憊的中年男人焦慮地站起身來，眼神中按捺不住的期望和緊張：「大夫，我愛人怎麼樣了？孩子能保住嗎？……」

付老師無奈地搖搖頭：「複查彩超已經確認了死胎，大人呈休克狀態，入院後經過補液等治療，現在生命體征依舊不穩定，但具體病因不明，還需要進一步檢查。」

言簡意賅地說明病情，並且向家屬說明了CT檢查的必要性和外出檢查的風險，家屬積極簽完《外出檢查同意書》，我們帶著搶救和監護設備推著病人做了急診CT。

大概半小時後電腦系統上傳回了CT的影像和報告 (見圖 A)：

1.腹腔積液；

2.脂肪肝可能；

3.門靜脈及其屬支密度略增高並小腸壁廣泛增厚：門靜脈系血栓待排；

4.膽囊術後缺如；

5.孕期子宮。

門靜脈系統居然有血栓？那麼腸道靜脈迴流肯定受影響，繼而腸壁水腫、腸內菌群移位，導致腹腔感染，再發生膿毒性休克？這會不會就是患者發病機制呢？

付老師認為患者門靜脈血栓形成可能與妊娠高凝狀態有關，目前可以先抗凝治療，因妊娠狀態暫時不具備溶栓指征，繼續觀察影像和臨床癥狀變化。

圖A腹部CT平掃（2018.04.14）：門靜脈、脾靜脈密度增高（紅色箭頭代表門靜脈、黃色箭頭代表脾靜脈）

忙碌間已是夜半凌晨，經過一系列治療後病人四肢恢復溫暖，休克狀態在藥物的維持下暫時得到了緩解，考慮到腹部CT平掃提示疑似門靜脈系統血栓，另外目前急性胰腺炎的可能性也不能完全排除，付老師決定給病人完善全腹部增強CT和門靜脈系統CTA檢查，再次與家屬溝通後我們又一次推著病床出門了。

很快，腹部增強CT(見圖B)和門靜脈系統CTA(見圖C)的結果回來了：

1.門靜脈主乾、右支及其屬支密度減低，血栓形成可能；腹盆腔積液，小腸管壁增厚；

2.膽囊術後缺如；

3.孕期子宮；

4脂肪肝；

5.門靜脈系統的廣泛、完全的栓塞。

圖B腹部增強CT(靜脈期2018.04.15)：門靜脈、脾靜脈未見造影劑充盈（紅色箭頭代表門靜脈、黃色箭頭代表脾靜脈）

圖C門靜脈系統CTA(2018.04.15)：門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈未見造影劑充盈（紅色箭頭代表門靜脈、黃色箭頭代表脾靜脈、綠色箭頭代表腸系膜上靜脈）

早交班後付老師請李主任查看病人，詳細地彙報過病情後，李主任認為病人非常年輕，臟器儲備功能還不錯，建議申請相關科室會診指導診療。經過一番緊張激烈地討論形成了初步的會診意見：

1.門靜脈系統血栓形成可能與妊娠相關，但注意排除自身免疫病等其他因素誘發血栓形成的可能；

2.加用去甲萬古黴素經驗性覆蓋腸球菌；

3.再次床邊診斷性腹腔穿刺，腹水顏色由黃色變為黃紅色，灌腸後有暗紅色血便，胃腸減壓引流出咖啡色胃內容物提示腸道壞死；

4.介入考慮妊娠患者即使腸系膜上動脈置管溶栓也存在流產、大出血休克、腸道出血的可能，另外溶栓2-3天后血管才可能再通，2-3天后患者腸道可能早已壞死，獲益有限，暫不考慮介入治療；

5.胃腸外科認為患者若腸道壞死可以切除腸道，但患者門靜脈系統多發血栓，腸道切除範圍及其廣泛，切除之後患者如何經腸道獲取營養。

另外若門靜脈系統血栓不解除，壞死腸管被切除後完好的腸道亦有可能因靜脈迴流受阻再次出現腸道壞死，建議腹腔穿刺引流、加強抗感染治療降低腹腔內壓力。

全院會診結束後，我們及時執行了會診意見，繼續禁食水、胃腸減壓、抗炎、抗凝、腸外營養支持等治療，同時告知家屬該病死亡概率極高，預後兇險，經濟代價巨大。家屬表示理解，同時期待我們的努力能夠攙扶這個年輕而脆弱的生命翻越最兇險坎坷的山丘，為血栓自行再通和側枝循環的建立爭取時機。

然而，很多時候病情的變化並不總會朝著我們期待的方向發展，多學科會診的當天下午，患者出現持續胸悶，面罩吸氧8L/分的情況下心電監護提示指脈氧波動在85%左右，我們擔心的事情發生了---ARDS！

付老師緊急與家屬溝通了病情，取得家屬同意後給予患者經口氣管插管接有創呼吸機輔助通氣，看著監護螢幕上逐漸回升的指脈氧和緩慢下降的心率，我們稍稍鬆了一口氣。

就在這時，管床護士一聲驚呼：「患者出血了！」

只見患者會陰部一攤殷紅，鮮血滴瀝著從陰道口流出，緊接著一團血肉模糊的東西排了出來，仔細一看是娩出的死胎，我們緊急聯繫產科幫忙處置。

在全身抗凝的情況下，死胎娩出後繼發大出血的風險讓我們高度緊張，縮宮素應用、臨時停用抗凝葯後嚴密監測血常規、凝血及陰道出血情況，不幸中的萬幸，我們擔心的情況並沒有發生，患者陰道出血逐漸停止。

時間到了患者入院的第四天，病人仍然間斷高熱，但白細胞總數和中性粒細胞比率有所下降，降鈣素原明顯降低，提示抗感染治療有效，血管活性藥物的泵入劑量已經降低至較低水準，甚至可以考慮暫停升壓葯。

胎兒娩出、腹腔感染有效控制、腹水引流促使腹腔內壓力下降，加之血栓可能部分再通和側枝循環建立，患者腹水顏色由黃紅色轉為黃色且腹痛癥狀明顯減輕。

命運的天平在我們與死神的抗爭中漸漸地向我們這一側傾斜，患者呼吸機應用條件逐漸降低，在氣管插管8天后離線、拔管，氧合、血壓均維持滿意，腹腔引流量逐漸減少而且腹水顏色由黃紅色轉為淡黃色，體溫峰值降低，發熱持續時間縮短，腸鳴音恢復，腹痛癥狀明顯減輕。

我們在患者入院第10天時試驗性經鼻胃管注入葡萄糖溶液，患者沒有出現明顯不適，但隨著進食量的增加，患者出現輕微腹痛癥狀，複查門靜脈系統CTA並對比老片提示脾靜脈部分再通(見圖D)。

家屬攜帶我們的檢查資料和患者當前的病情介紹顧問了省會醫院的專家，最終轉去省會的醫院繼續治療。後續追蹤患者病情，患者於省會某權威醫院行腸系膜上動脈溶栓治療，但溶栓後血栓未能再通，後行剖腹探查行壞死腸道切除術，目前患者處於康復狀態。

圖D:門靜脈系統CTA(2018.04.24)：脾靜脈可見部分造影劑充盈（黃色箭頭代表脾靜脈）