人工髖關節置換術後深靜脈血栓診治的研究進展

人工髖關節置換術後深靜脈血栓診治的研究進展

肖揚，伍旭輝，伍群

（婁底市中心醫院骨科，湖南 婁底 417000）

摘要：骨科手術圍手術期的深靜脈血栓的發病率一直在上升，尤其是人工髖關

節置換術後下肢深靜脈血栓形成時常發生，給患者帶來極大的痛苦和額外的經濟負擔，筆者總結了人工髖關節置換術後深靜脈血栓形成診治的相關文獻，和同道作進一步探討。

人工髖關節置換是臨床上治療晚期骨關節炎、類風濕關節炎及高齡股骨頸骨折或各種原因引起的股骨頭壞死終末期病變等關節疾患有效的方法，而下肢深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是此手術術後常見的併發症之一，因其最終可能導致肺栓塞，致殘、致死率極高，因此越來越被人們所重視。目前關於人工髖關節置換術後 DVT 的診斷及治療的研究屢見不鮮、層出不窮，是骨科領域的熱點問題。本文就人工髖關節置換術後深靜脈血栓的診治進展綜述如下。

1. DVT在人工髖關節置換術後的發生率及發生機制

據國內外文獻報導若不採取任何措施予以預防，關節置換手術後下肢 DVT 發生率為 18.1%-40%，致命的肺栓塞發生率為 0.2%-5%[1-2] 。DVT 高發期為手術後前 19天[3] ；手術後 30 天高危人群 DVT 的發生率仍有 1.18% [4] 。人工髖關節置換術後 DVT高風險人群約 12%，中等風險人群約 84%，低風險人群約 4%[5] 。因此，術後診斷和治療 DVT 已成為骨科醫生圍手術期最為重要的一環

[6] 。

DVT 的發生機制目前認為主要有以下三個方面: 靜脈血流淤滯、靜脈內膜損傷和血液高凝狀態［7］。(1) 靜脈血流淤滯: 骨折、軟組織損傷、失血，術中體位及麻醉均易導致靜脈淤滯；(2) 靜脈內膜損傷: 在全髖關節置換手術(total hip

anhroplasty ，THA )術中，過度屈伸關節、牽拉擠壓軟組織，均可導致靜脈內膜損傷，繼發形成凝血塊；(3) 血液高凝狀態: 創傷和髖關節置換術後抗凝因子的改變、纖溶系統的異常均能促使靜脈內血栓的形成，血管內血栓脫落沿血液迴流，經右心系統進入肺動脈，引起肺動脈栓塞。

2. DVT 的診斷

DVT 的診斷目前不能單純依靠臨床表現來判定，因為大約有 50%的患者缺乏臨床表現［8］，所以僅憑臨床癥狀和體征進行診斷其實並不準確和可靠。姚世新等［9］ 提出，深靜脈血栓的診斷更主要依靠輔助檢查來完成。

2.1 DVT 的臨床表現

DVT 分為有癥狀型和無癥狀型，有癥狀型 DVT 主要的臨床表現包括下肢腫脹，皮膚青紫，局部深處觸痛，淺表靜脈顯露或曲張以及足背屈曲性疼痛。DVT 發展最嚴重的臨床特點和體征即肺栓塞，死亡率高達 9%-50%［10］，絕大多數死亡病例是幾分鐘到幾小時內死亡的。有癥狀和體征的 DVT 多見於術後、外傷、癌症晚期、昏迷和長期臥床的病人［11］。絕大多數患者無明顯臨床癥狀，有大約 2/3 的 DVT 患者出現漏診，因此先進的輔助檢查具有重要的臨床意義。

2.2 DVT的輔助檢查

DVT 的診斷目前主要是通過影像學篩查、D 二聚體測定血液高凝狀態和血液流變學進行診斷。

1）靜脈造影為診斷 DVT 的「金標準」［12］，其原理是在患肢靜脈內注射血管造影劑，然後在 X 線下掃描，當出現血管閉塞或中斷、充盈缺損等一系列影像學表現時，即可診斷為深靜脈血栓形成。但由於是有創檢查，費用昂貴，繁瑣，不易被患者接受。

2）彩色超聲多普勒血流探測，操作簡便、無創、價廉，且儀器可移動，可在床旁或急診室檢查，敏感性為 80%，特異性為 98%，準確性為 97%，其陽性預測值為 67%，陰性預測值為 99%，是最常用的檢查診斷方法［13］。

3) 加壓超聲成像: 其原理是將探頭壓迫在患肢血管上，當出現靜脈不能被壓迫或血管腔內無血流信號，則為 DVT 的特定征像。優點為準確率高，屬無創檢查、費用低，缺點是對於腓靜脈或無癥狀型 DVT 陽性率不高［14］。

4）血漿 D 二聚體的檢測: 血漿 D 二聚體是交聯纖維蛋白的降解產物，血栓形成前和形成後血漿中D-Dimer水準會升高，所以髖關節置換患者術後動態監測D-Dimer血漿中的濃度能夠前瞻性預測深靜脈血栓的發生。D 二聚體是血栓形成的敏感標誌物，假陽性率高、特異性低，但陰性預測值極高( 陰性可排除)，而廣泛用於 DVT的篩查診斷。血液流變學的結果有助預報疾病的發生髮展［15］

。

5）DVT 血液流變學診斷標準是由 Rabinov 和 Paulin 提出來的：(1)恆定的充盈缺損；(2)正常充盈的靜脈突然中斷；(3)靜脈主乾不顯影；(4)側枝循環的建立。分類: 根據下肢血栓的部位將血栓分為中央型、周圍型和混合型血栓。中央型血栓(髂-股靜脈血栓形成，亦稱近端 DVT)是指包括膕靜脈及以上的血栓。周圍型深靜脈血栓是指膕靜脈以下的血栓(亦稱遠端 DVT)，包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成和小腿深靜脈血栓形成。混合型深靜脈血栓形成(全下肢深靜脈血栓形成)即周圍型和中央型血栓同時存在。除了上述輔助檢查以外，還有放射性同位素檢查、阻抗體積描記測定等，均有助於 DVT 的診斷，但其診斷效果需進一步驗證。

對於 DVT 患者，一旦出現突發性呼吸困難胸悶胸痛咯血低氧血症；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺動脈瓣區收縮期雜音、P2 音亢進。應高度懷疑肺栓塞的可能。肺動脈造影是肺栓塞最終診斷的「金標準」，準確率為 95%，但患者處於緊急狀態下不易做此項檢查；而螺旋 CT 肺動脈造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA) 是肺栓塞的首選診斷方法，準確率為 96%；D 二聚體陰性有否定診斷價值；血氣分析是有價值的篩選指標，80%肺栓塞患者 PaO 2 <80mmHg［16］。

3. DVT 的治療

到目前為止，國內外均有關於 DVT 的治療指南，比如美國胸科醫師協會

（American College of Chest Physicians，ACCP）制定的第 9 版治療指南，英國國家臨床與健康管理協會（National Institute for Health and Clinical

Excellence, NICE）制定的 VTE 治療指南以及中華醫學會外科學分會血管外科學組制定的 DVT 的診斷和治療指南［17-18］。大致分為四種治療方式：抗凝治療、溶栓治療、手術治療、置入下肢靜脈濾器治療。

3.1 抗凝治療

抗凝治療可以有效降低血栓發生的危險以及血栓複發的幾率，是急性期DVT 治療的基礎［17］。國際、國內關於 DVT 治療指南也都將抗凝療法作為 A1 推薦[19] 。抗凝治療從診斷明確或高度懷疑時即可進行。常用的抗凝藥物有肝素（unfractionated heparin,UFH）、低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）、維生素 K 抑製劑（vitamin K antagonists, VKA）等。目前標準的抗凝方法是 LMWH 聯合 VKA［20］。

但是，標準抗凝方法依舊存在一些問題，比如腸外抗凝藥物的給葯途徑可能給患者帶來不便，VKA 的治療範圍較窄，需要進行複雜的實驗室檢測 INR 以及潛在的巨大出血風險等。為了解決這些問題，目前已有新的抗凝藥物開發並用於臨床，其中包括 Xa 因子抑製劑（如利伐沙班），利伐沙班可通過口服給葯，起效迅速，使用過程中無需監測，與食物無相互作用，很少出現藥物間相互作用［21］。一項大型臨床三期試驗對利伐沙班在 DVT 治療中的效果以及安全性進行了評估，結果表明，利伐沙班可以達到與 LMWH 聯合 VKA 同樣的療效，且並發大出血的幾率低，安全性較高［22］。該試驗在中國地區也得出了相似的結論［23］。這個結果表明，利伐沙班可以作為一種治療 DVT 的有效抗凝藥物。此外，口服 Xa 因子抑製劑阿呱沙班，腸外抗凝藥物艾卓肝素和生物素化戊糖等［24］ 抗凝藥物正在研究過程中，有希望應用於臨床。

儘管抗凝治療對於防止血栓形成和血栓複發具有重要作用，但 DVT 指南中明確指出，單純抗凝不能有效消除血栓，降低血栓後綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的發生率。有研究表明，在抗凝後肢體近端 DVT 患者約 35%-79%會發生 PTS，遠端 DVT 患者約 2%-29%會發生 PTS，33%的患者會發生靜脈瓣膜反流[25] 。一些隨機對照試驗顯示溶栓治療在去除血栓方面優於單純抗凝治療。近代臨床實踐已經證明，抗凝的同時更重要的是要消除血栓

[26] 。抗凝加血栓消除已成為當今治療急性 DVT 的最新策略，並得到眾多國際、國內學者認可[27] 。

3.2 溶栓治療

溶栓治療可以通過藥物快速溶解血栓，達到降低靜脈壓力，恢復靜脈管腔通暢的目的。常用的溶栓藥物有尿激酶（urokinase, UK）、重組鏈激酶、重組組織型纖溶酶原活化劑（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）等。對於發病時間在 14 天以內，生存期大於 1 年且出血風險較低的中央型DVT 患者可給予溶栓治療［17］。溶栓可以分為系統性溶栓和導管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）。與傳統的抗凝治療相比，溶栓治療雖然可以快速溶解血栓，但與此同時也帶來了較大的出血風險。系統性溶栓的出血風險更高於 CDT。因此應該嚴格把握溶栓的適應症和禁忌症，選擇合適的患者進行治療。溶栓的禁忌症包括：活動期或近期（<3 個月）的內出血，近期腦卒中史，顱內或椎管內腫瘤、血管畸形，近期開顱或脊椎手術史，懷孕，凝血功能異常以及嚴重肝功能異常者等。

近年來，腔內技術的發展為 DVT 及其併發症的治療提供了新的技術和方法。比如經皮血栓切除術、靜脈成形術、下腔靜脈濾器（inferior vena caval filters,IVCF）植入等［ 28 ］ 。目前臨床也有開展 CDT 藥物機械聯合導管介入溶栓（pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis，PCDT）。

3.3 手術治療

手術取栓無論在國內還是在國際上，一直沒有得到充分的肯定和認可［29］。在過去一段時間裡，手術取栓被認為是消除血栓的有效方法之一，一般採取股靜脈切開取栓，常用 Fogarty 導管經股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或行順取栓消除股膕靜脈血栓，手術在數字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）下進行，但目前各種指南並不建議以手術取栓治療作為常規治療 DVT 的方法，即便是患者有接受手術的條件，因為手術患者術後仍需要接受與非手術患者同樣的抗凝治療（Grade 1B）。因此，手術取栓治療僅對少部分患者（包括有抗凝禁忌症、急性期發生股青腫、或者 CDT 治療失敗導致局部靜脈血管損傷等）適用。

3.4 置入下肢靜脈濾器治療

自1973年Greenfield 研製成功了第1個下腔靜脈（IVC）濾器（IVCF），至1979年IVCF置入臨床應用約達2000例次，1999年達到約49000例次。隨著可取出濾器的出現，IVCF的使用以每年超過100000例次的數量急劇增長［30］。據美國FDA報導，IVCF的使用呈指數增長，近10年的使用量增長了1倍。2012年美國的一項數據統計顯示IVCF數量已超過250000例次［31］。迄今，IVCF預防致命性PE已得到醫學界的廣泛認同。有研究對38000例患者進行回顧性分析表明，置入濾器組比未置入組病死率低35%［32］。然而濾器置入率的急劇增長導致濾器相關併發症的發生率也隨之增加。目前公認的IVCF相關併發症包括濾器的變形、傾斜、斷裂、移位，下腔靜脈的穿孔、血栓形成、閉塞，再發肺栓塞，下肢深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）的複發及血栓形成後綜合征（post- thrombotic syndrome，PTS）等。因此，準確的認識濾器相關併發症，針對不同併發症採取相應措施以減少乃至避免其發生，對IVCF在臨床上

更安全有效的應用具有重要的臨床意義。

綜上所述，在 DVT 的診斷方面，目前相關性研究已經趨於成熟，但現在還沒有一種可信度高、簡便的檢測方法對 DVT 的發病進行早期診斷和預測，所以尋找一種好的方法提前預測 DVT 的發生是今後 DVT 診斷方面的一個重點和難題；在 DVT 的治療方面，每一種治療方法都有其利弊，我們應該遵循循證醫學的原則，根據患者的實際情況進行綜合分析和評估，最終制定出一套適合於患者個體化的治療方案，為患者提供更加安全、有效的規範化治療，這對骨科 DVT 患者均有重要意義。

參考文獻

[7]趙東風，劉欣偉，嶽勇。髖關節置換術治療成人先天性髖關節發育不良伴股骨頭壞死中期隨訪療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜誌，2012,27（2）：132-133.

[9] 姚世新，王平.下肢深靜脈血栓形成的診治現狀[J].中國社區醫師( 醫學專業),2012,14(5):88-99.

[10] 王琦.D 二聚體在骨折患者下肢深靜脈血栓篩查中的應用[J].醫藥論壇雜誌，

2012,33(6):70-71.

[11] 張曉麗，李曉亮，鄭學年.72 例深靜脈血栓形成的發病因素分析[J].世界中西

醫結合雜誌，2012 ，7(1):81-82

[12] 賈偉，劉建龍.下肢骨折患者合併深靜脈血栓的早期篩查診斷[J].中華損傷與

修複雜誌(電子版),2007,2(5):340-344.

[13] 王萍，李立群，楊雨山，等.彩色多普勒超聲對下肢深靜脈血栓的診斷價值[J].中華超聲影像學雜誌,2009,18(10):890-891.

[14] 李松霖，鍾躍，陳固巨集.彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈血栓的診斷意義[J].

臨床合理用藥,2012,5(2A):111-112

[15] 朱刃，魏社軍，吳思旺，等.骨科大手術下肢深靜脈血栓的早期診斷.中國修復重建外科雜誌，2010,24:730-734.

[16] 高媛，秦軍.肺栓塞的診斷研究進展中國誤診學雜誌，中國誤診學雜誌，2009，9:267-269.

[19] 中華醫學會外科學分會血管外科學組 . 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

（第 2 版）[J/CD]. 中國血管外科雜誌（電子版）, 2013, 5: 23-26.

[25] 張福先，王深明.靜脈血栓栓塞症診斷與治療 [M]. 北京：人民衛生出版社 ,

2013：3-8.

[29]陳魁，史吏，高湧.下肢深靜脈血栓後綜合征的研究及診療進展[J].中華全科醫學，2012,10(2):284-323.

註：篇幅有限，英文部分已省略，如需完整版，請與原作者聯繫。

申明原創，僅為防止抄襲，因作者人數較多，限於字數限制，原創作者統一為：湖南骨科醫師協會。