經常性皮膚瘙癢也可能是這個大病，重視正確用藥！

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原發性膽汁性膽管炎的規範化用藥。

原發性膽汁性膽管炎（PBC），又稱原發性膽汁性肝硬化，是一種以膽汁淤積為特點的慢性自身免疫性肝病。PBC多見於中老年女性，最常見的臨床表現為乏力和皮膚瘙癢。其病理表現為免疫介導的膽道上皮細胞損傷、膽汁淤積和進行性纖維化，最終會進展至膽汁性肝硬化。

一．原發性膽汁性膽管炎的治療葯

原發性膽汁性膽管炎治療藥物有熊去氧膽酸（UDCA）、奧貝膽酸（OCA），及改善皮膚瘙癢與乏力等的藥物。

1.熊去氧膽酸:

①可促進膽汁分泌、抑製疏水性膽酸的細胞毒作用及其所誘導的細胞凋亡、保護膽管細胞和肝細胞、抗炎及免疫調節。推薦UDCA作為PBC者的一線治療，常需終身服用。其可改善生物化學指標，降低血清膽紅素、ALP、GGT、ALT、AST、膽固醇及低密度脂蛋白等水準，降低靜脈曲張發生風險，減緩組織學進展。

②需服用膽汁酸螯合劑的，應在服用膽汁酸螯合劑前至少１h或４h後服用UDCA。

③不良反應為腹瀉、胃腸道不適、體質量增加、脫髮、皮疹和瘙癢加重等，其中皮膚瘙癢的加重通常是一過性的，且發生率較低。

2.奧貝膽酸（OCA）（6-乙基鵝去氧膽酸）:

①法尼醇X受體（FXR）是配體激活的核受體，在參與膽汁酸腸肝循環組織中大量表達。不同於UDCA在轉錄後水準發揮作用，FXR信號直接調控參與膽汁酸的合成、分泌、運輸、吸收和降解的基因，且影響炎症、代謝調節與肝纖維化。

②OCA是一種半合成的疏水性膽汁酸的類似物，屬於FXR激動劑，激活效能是其對應內源性激動劑-鵝去氧膽酸的100倍，可調節膽汁酸的合成、吸收、轉運和分泌。推薦用於UDCA應答不佳或不能耐受者。可顯著降低血清ALP水準，其他肝生化指標和炎症指標也有一定改善。

③主要不良反應為伴隨劑量依賴性加重的瘙癢，可致4%-10％者停止治療。可出現可逆性血脂水準的變化，即高密度脂蛋白下降，膽固醇總量和低密度脂蛋白膽固醇上升。

④不建議在失代償期PBC者中使用。

3. 糖皮質激素：布地奈德

①布地奈德是一種合成的糖皮質素，口服後90%在肝內首過代謝，在肝臟內被清除前可高濃度作用於致病淋巴細胞，且避免了全身不良反應。但隨肝病進展，其葯代動力學增加，可能對肝硬化和門靜脈高壓者產生不良影響，並對骨密度有顯著影響，仍在研究中，需評估。

②接受UDCA治療後病情穩定者，不建議加用布地奈德；不推薦用於肝硬化或門靜脈高壓者（致嚴重不良反應如門靜脈血栓等）；不適於PBC晚期者的治療。

③布地奈德和UDCA在體外協同增加陰離子交換蛋白表達，保護膽道，但仍在研究中。

4. 貝特類藥物：非諾貝特、苯扎貝特

①通過調節PPARα通路影響膽汁酸的生成代謝，從而減輕膽汁酸的毒性，減少膽汁酸的生成。可用於PBC者和UDCA應答不佳者的替代治療，可顯著降低血清ALP水準，使瘙癢癥狀顯著改善。其治療瘙癢的研究仍在進行。

②不良反應有肌痛、胃灼熱、肌酐升高、膽紅素升高、轉氨酶升高、腎功能損害等。尚無失代償期者使用貝特類藥物的相關研究，應予以避免。

5.膽汁酸螯合劑：考來烯胺、考來替泊等

①用於治療膽汁淤積性疾病所致的皮膚瘙癢。

②不良反應為腹脹、便秘、腹瀉。

③可影響其他藥物如地高辛、避孕藥、甲狀腺素的吸收，與其他藥物的服用時間需間隔４h。

6.利福平

①可緩解膽汁淤積導致的皮膚瘙癢，用於膽汁酸螯合劑不耐受者。但膽紅素高於2.5mg/dl者避免使用。

②可致嚴重的藥物性肝損害（可進展為急性肝衰竭）、溶血性貧血、腎功能損害等。

③利福平是肝葯酶誘導劑，與多種藥物有相互作用，聯合治療時應謹慎。

7.阿片類拮抗劑：納曲酮、納洛酮、納美芬等

可能有助於改善瘙癢，用於膽汁酸螯合劑不耐受者，但可能會出現戒斷癥狀。可由小劑量開始，逐漸調整到最佳劑量。納洛酮可誘發肝損傷。

8.舍曲林、昂丹司瓊

5-羥色胺系統可能與瘙癢有關，舍曲林和昂丹司瓊可被用於治療皮膚瘙癢。

9.苯巴比妥

可改善膽汁淤積性瘙癢，但可能誘發或加重乏力、維生素Ｄ缺乏和牙齦增生。

10.抗組胺葯

可能對瘙癢有效，但有乾燥癥狀者可能不能耐受抗組胺葯的口乾癥狀。

11.莫達非尼

①其是一種用於治療日夜班轉換所致白天嗜眠的藥物，可改善PBC者的乏力。

②不良反應為失眠、噁心、頭疼、神經緊張。

二．原發性膽汁性膽管炎的聯合用藥

1.熊去氧膽酸聯合奧貝膽酸

研究顯示，UDCA聯合OCA可降低失代償期肝硬化、肝細胞癌、肝移植和肝臟相關死亡的15年累積發病率。建議UDCA應答不佳或不耐受者可考慮聯合OCA治療，OCA起始劑量為5mg/d，可改善疾病相關的生化指標，並有可能改善預後。

2. 熊去氧膽酸聯合苯扎貝特

UDCA聯合苯扎貝特可顯著改善肝生化指標，尤其是血清ALPＡ水準，且瘙癢和肝纖維化也有一定改善。注意貝特類藥物的肌肉有關的不良反應，包括較少發生的橫紋肌溶解，5%-10%的患者出現肌肉骨骼疼痛（主要出現在苯扎貝特治療中）。

本文首發：醫學界臨床藥學頻道

參考文獻：

[7] 慢性瘙癢管理指南(2018版)[J].中華皮膚科雜誌,2018,51(7):481-485

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