2019年乳腺癌指南更新納入70基因檢測 | 專訪廖寧和王先明教授

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關鍵詞：乳腺癌治療 基因檢測 MammaPrint

2019年NCCN、ASCO和CSCO的乳腺癌指南中，增加了70基因表達譜檢測，MammaPrint被正式納入到乳腺癌術後輔助治療評估推薦當中。4月27日， MammaPrint（瑪普潤）的國內上市會在廣州舉行。這是唯一經過FDA510(k)批準的證據等級1A的乳腺癌複發風險檢測產品。對臨床乳腺癌診斷和治療有哪些指導作用，我們獨家採訪了廣東省人民醫院乳腺科主任廖寧教授和深圳市第二人民醫院乳腺外科主任王先明教授。

【基因慧】廖教授，最新的CSCO指南已經把MammaPrint加入到術後輔助治療前的品種推薦當中，您認為這對中國的乳腺癌患者的治療有怎樣的影響？

【廖寧】過去幾十年來，我們治療乳腺癌的手段進入到分子層面，接下來進入到基因組學和蛋白質組學的層面，這為乳腺癌病人帶來了更好的治療療效和生存狀態。以前乳腺癌被當成一個疾病來治療，沒有分類，到了2000年有了基因技術依賴，可以更精細地進行分子分型，對病人逐步實現個性化治療。

乳腺癌MammaPrint「70基因檢測」正式來到中國，這是非常重要的里程碑。因為MammaPrint 「70基因檢測」是對乳腺癌ERPR陽性、Her-2陰性的病人是很重要的預後預測的工具，包括對腋窩淋巴結轉移、腋窩淋巴結陰性，以及腋窩淋巴結有1-3個淋巴結的病人進行非常重要的預後檢測的多基因組學的工具；而且在RNA轉錄水準進行分數計算。

70基因檢測如何幫助到乳腺癌患者

【基因慧】什麼樣的乳腺癌患者適合70基因檢測呢？

【廖寧】70基因檢測作為輔助的預後工具是基因技術依賴的，主要是ER或者PR陽性的，Her-2陰性的。同時，MammaPrint與其他的多基因組學相比更好的地方，是全球唯一一個能夠對有腋窩淋巴結有1-3個轉移的病人的基因技術依賴的乳腺癌預後評判的工具。

【基因慧】70基因檢測得到ASCO指南的推薦，相關研究在新英格蘭雜誌發表，這個研究成果的主要意義是什麼呢？

【廖寧】這是一項前瞻性臨床研究，來自於9個歐洲的國家，6693名腋窩淋巴結陽性小於等於3個的女性入組。主要分成4組，從5000個基因裡面篩選出70個基因進行全基因組分析。在臨床風險和基因組風險不一致的情況下進行隨機化療或不化療。主要研究目標是對於臨床高風險、基因組低風險、沒有進行化療的患者，5年無疾病複發的生存是否能達到預設的92%或更高。

臨床高風險、70基因是低風險的病人佔總體人群的23.2%，發現這類別人給化療或者不給化療， 5年的無複發生存的絕對差異只有1.5%（化療95.9%，沒化療94.4%），也就是說，在平常的臨床實踐當中，可能接近23%的病人是免於化療，這對於社會、病人和家庭都是非常重要的，因為化療會帶來成本和額外的毒副作用。

【廖寧】MammaPrint檢測的結果如果是正分，基因組就是低風險的，臨床如果也是低風險，就不用化療。主要考慮的是基因組是低風險，臨床高風險的人群該不該化療。剛剛講到通過前瞻性臨床研究，23%的這類病人化療沒有意義；即使化療，獲益差異性僅僅是1.5%，從20多年的臨床經歷來看，與內分泌相關的乳腺癌病人從化療獲益的極少。現在相關指南裡化療並不是一線治療，除非功能受到了腫瘤的巨大影響，否則都是一線上內分泌治療。當然我們會尊重病人的選擇，但需要把科學道理講清楚。

乳腺癌診療進入精準醫療時代

【基因慧】MammaPrint也納入CSCO乳腺癌治療指南，您怎麼看待這樣的契機以及對中國患者和乳腺癌臨床實踐的意義？

【廖寧】CSCO作為中國腫瘤臨床大會，CSCO指南的高級別的證據裡把MammaPrint檢測作為一類證據，可以作為臨床的應用，說明我們開始進入精準醫療時代，通過分子輔助乳腺癌治療，我認為這是巨大的飛躍。如同2018年1月1日開始， AJCC也把分子的特徵引入了乳腺癌的分期。這對中國臨床乳腺癌的實踐意義是非凡的，是中國臨床乳腺科的醫生一直不斷地推動診治的結果。

圖2：王先明教授

70基因檢測的差異性，納入到乳腺啊術後輔助治療

【基因慧】王教授， 2019年的乳腺癌指南更新中，關於多基因表達譜檢測，70基因MammaPrint被正式納入到乳腺癌術後輔助治療評估推薦中。您怎麼看待這個更新變化？

【王先明】基因檢測納入臨床指南是一個必然趨勢。在精準醫學的概念以後，在現有的臨床病理等基礎上，對腫瘤的基因層面的屬性進行了深入解讀，包括預測預後藥物敏感的信息等。

基因組學應用臨床腫瘤診斷的產品在國外開發比較早，包括最早的Oncotype DX21基因，但在中國沒有臨床的一線數據，能不能用、怎麼用可能還是有一些疑惑。而對於臨床醫生。70基因在高低危這兩個分結合明確的指導下，制定適宜的、精準的乳腺癌治療方案有很大幫助的。所以2019年CSCO把它列入指南，作為一個檢測項目給病人推廣，給臨床醫生建議，這會促進中國乳腺癌精準治療的發展。

【基因慧】目前乳腺癌多基因檢測包括有70基因、50基因、21基因等。您剛剛也提到了國內的21基因檢測絕大多數還是一種臨床實驗室之間項目的形式在做。 MammaPrint的70基因檢測和這些類型的基因檢測有哪些差異呢？

70基因檢測從數量上，增加了一些預測、敏感和耐葯等方面相關基因；另外分析結果是高低兩個方面，比較簡單。而21基因分成了中高危，「中」是很糾結的問題，沒有給臨床醫生一個明確的指示。21基因依賴的數據更多是臨床信息，這裡面涉及到檢測成本、普及程度、解讀的人力物力等，有利有弊。我覺得70基因的出現，對管線型乳腺癌需不需要上化療，以低危和兩危兩種來表達，比較簡潔明了。

70基因檢測經過了十幾年的研究轉化

【基因慧】王教授，您能講講70基因檢測引入中國臨床的過程嗎？

【王先明】我接觸70基因項目是十多年前，那時國外很多學術會議和學術期刊已經發表了相關成果，真正應用臨床上是近幾年。那時限於我們國內沒有相關的研究，現在寫進指南，並引進原版的70基因檢測是很大突破，這為我們開拓了很好的工具服務於中國的患者。其次，寫進指南就說明已經是臨床專家認可的，但基層醫生還有一個接受、學習的過程，預計2-3年。同時，不斷收集我國乳腺癌患者的臨床信息去對照，未來的幫助會更大。

落地臨床，成本和教育是關鍵

【基因慧】您剛談到70基因檢測對於國內乳腺癌患者意義很大，目前來在國內醫院的推廣來說，有哪些方面的挑戰呢？

【王先明】70基因檢測進入CSCO、NCCN等指南，得到專家的認可是沒問題的。同時很多臨床醫生對這方面知識不太了解，需要進一步宣傳和教育，同時結合臨床數據和學術活動推廣。我認為在精準醫學的大趨勢下，70基因最終成為一個不可或缺的工具。

另外，目前檢測的費用不算低，病人可能存在經濟上的挑戰。測序儀的升級是否可以減少成本，公益組織是否可以納入進來，以減輕病人的負擔，同時也是需要理念的教育和宣傳。

精準醫學依賴傳統醫學

【基因慧】基因檢測的快速發展，對早期乳腺癌的輔助診療作用起到很大作用，特別是多基因的檢測，這對於傳統的診療決策有哪些影響呢？

【王先明】醫學的發展，歷經從經典醫學到循證醫學，再到精準醫學。今天的精準醫學的技術告訴我們，部分需要化療的病人，經過基因檢測確定合適相關風險後就不需要化療。所以在臨床信息比較準確的情況下，結合基因檢測技術，傳統臨床數據的挑戰是存在的。

但我們不能否認傳統的臨床信息，因為基因檢測需要掌握準確的臨床信息。比如病人的年齡、家族史、腫瘤的大小、淋巴結轉移狀態、免疫組學、清晰度等等。選擇一定適應症的患者和樣本。比如4個以上淋巴結轉移的病人一定要化療的，不納入70基因檢測。70基因作為一個更精準的補充手段，還需要臨床醫學經驗支撐，不是有了70基因檢測別的技術手段不要了。

從傳統的經驗醫學、循證醫學到精準醫學，是一個循序漸進和疊加的過程。前者是後者的基礎。我們一定要強調臨床基礎的重要性，技術手段是錦上添花，70基因檢測為我們提高病人生存狀態提供了更好的工具，是對經驗醫學的很好的補充，最終都是為了更好服務於病人。

備註：以上信息來源於合作方，僅供研究參考，不代表本平台觀點。

編輯：Nicole

校對：Damine

新媒體編輯

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