一文讀懂腹痛診斷，和誤診說再見

作為年輕醫生，經驗不足在所難免，所以如何在規培中去尋找這些避免入坑的經驗就很重要。

比如，對於臨床醫生，接診腹痛患者就是一個很頭疼的問題，其病因繁雜（炎症、血管、腫瘤、空腔臟器穿孔、實質臟器破裂等）、涉及學科廣（內科、外科、婦科等）、病情多變，許多急性腹痛病人病情瞬息萬變，診治不及時隨時可出現意外甚至死亡。

那為什麼經驗豐富的老醫生接診腹痛患者卻能有條不紊，以快刀斬亂麻、迅雷不及掩耳之勢給出一個八九不離十的診斷。如何做到如此低誤診、漏診率？就在於他們有一套自己的思維模式，或者說是診斷腹痛的套路，所以今天我們就學學這些診療急腹症的「套路」，希望在以後自己獨立的工作中及夜班中有所幫助。

套路一：腹部九分法

要想提高對急腹症的診斷率，首先得熟記腹部的解剖，每位年輕醫生腦海中都應該有這樣的畫面。

劃分標準：在腹部前面，上水準線一般採用肋下平面，即左、右側第10肋最低點的連線。下水準線取左、右側髂前上棘的連線(棘間平面)。左、右側縱行線為同側鎖骨中點與腹股溝中點(髂前上棘與恥骨聯合上緣連線中點)的連線，或稱鎖骨中線、乳線，即腹直肌外側緣。以上的四條線劃分所成的九個區是：左側自上而下的左季肋區、左腰區和左腹股溝區(左髂區)；右側自上而下的右季肋區、右腰區和右腹股溝區(右髂區)以及中間位自上而下的腹上區、臍區和腹下區(恥骨區)。

然後簡畫成九宮格，每一個格子都可以對應到不同的臟器，而不同的區域痛，就代表可能有相應的疾病。

套路二：腹痛部位（定位）

1、右上腹痛

右上腹是肝臟、膽囊所在的地方。如果右上腹痛，主要的病因有膽結石、膽囊炎、肝炎、肝膿腫等。

膽囊疾病往往是吃飯後癥狀加重，痛感可以放射到背部。不少膽囊結石患者在晚上睡覺時覺得疼痛，因為靠近上腹部，常誤認為是慢性胃病。

肝方面的疾病有肝炎、肝硬化和肝癌，肝膿腫，肝血管瘤破裂。如果是肝炎導致的疼痛，還會有乏力、厭食、黃疸等表現。

2、中上腹部痛

中上腹部是胃、十二指腸所在的地方，上腹部疼痛、不適，主要病因有胃、十二指腸潰瘍，各種類型的胃炎或消化不良，常伴有反酸、噯氣、飽脹、嘈雜感、噁心等癥狀，並且常與飲食有關。

但是心絞痛、大葉性肺炎、主動脈夾層、胰腺癌等也會表現該部位的疼痛。

3、左上腹痛

左上腹這裡有胃、胰臟和脾臟。除各種胃病外，常見有胰腺疾病，胰腺炎往往腹痛劇烈，伴有噁心、嘔吐、腹脹，常於酒後、高脂飲食、暴飲暴食後發生。

胰腺炎還可能由感染和高脂血症引起。值得注意的是，一些胰腺腫瘤的病人常常表現為該部位的疼痛，呈持續性，並放射至腰背部。

4、右側腹痛

右側腹主要有升結腸和右側腎臟。這個部位的疼痛，可能提示升結腸方面的疾病、腎臟和輸尿管結石。

5、臍周

主要來源於小腸，如急性腸炎、腸梗阻等，常伴有腹瀉或腹部移動性腹塊。腸系膜疾病，如腸系膜血栓形成也常表現為中腹部疼痛。另外，鉛中毒的病人，其中一個癥狀也是以肚臍周圍為主的腹痛。主動脈夾層也可以表現此處疼痛。

6、左側腹痛

左側腹有降結腸和左側腎臟。左側腹疼痛可能為降結腸疾病、腎臟和輸尿管結石。

7、右下腹痛

右下腹有盲腸、闌尾，還有些生殖系統、泌尿系統的臟器也在這個區域附近。

右下腹部疼痛，常源自於闌尾、結腸、輸尿管、卵巢等，如闌尾炎、升結腸腫瘤、尿路結石、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉等，可根據伴有發熱、便血、腹部塊物、血尿等癥狀。

還有憩室炎、炎性腸病、腹股溝疝嵌頓、附件炎、膀胱炎。

8、下腹部痛

下腹部主要臟器有子宮、膀胱和直腸。

要注意子宮、膀胱和腸道疾病，比如盆腔炎、男性攝護腺炎和睾丸炎、直腸炎、膀胱和尿道結石與炎症等。

9、左下腹痛

可能是女子附件炎、宮外孕、乙狀結腸炎、男子精索炎等

左下腹有乙狀結腸、左側輸尿管、卵巢等。該區域不適，可能是乙狀結腸炎症、男子精索炎、女子附件炎或宮外孕等。

套路三：腹痛性質和程度（定因）

炎性腹痛

多數起病緩慢，由模糊到明確；

病變波及臟器漿膜、腹壁時，炎性病變所在的部位腹膜炎刺激征最明顯；

早期可表現全身炎症反應，如寒戰、發熱，最直觀的表現為血象變化，常見為急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎、急性腸系膜淋巴結炎。

穿孔性腹痛

多數起病急驟，如刀割樣，範圍逐漸擴大；

板狀腹，明顯腹膜炎刺激征，伴有休克；

全身中毒反應在穿孔後；

影像學可見膈下遊離氣體。

梗阻性 / 扭轉性腹痛

表現為陣發性腹部劇痛，多突然發生，呈劇烈絞痛；

多伴有消化道癥狀：噁心、嘔吐；

多伴有水電解質紊亂及酸鹼失衡，休克或晚期出現濃度血症；

觸診可由牙痛性包塊：膽管結石、腸梗阻、疝、腫瘤等。

出血性 / 損傷性腹痛

起病急，常有基礎疾病及外傷史：肝癌、潰瘍、外傷等；

癥狀持續存在，腹膜炎體征明顯，有嘔吐、腹痛癥狀；腹肌緊張、壓痛、反跳痛明顯。

嘔血、血便、血尿、腹腔穿刺液為血性液體及消化道分泌；實質性臟器破裂、出血如外傷所致肝脾破裂、肝癌破裂，異位妊娠、黃體破裂；空腔臟器破裂如膀胱、胃腸。

功能性 / 全身性疾病致腹痛

無明確定位，呈間歇性、一過性、不規則性；

腹痛癥狀重，體征輕，服軟，無壓痛及反跳痛，如痙攣、腸易激綜合征、胃腸神經症等。全身性疾病如腸系膜動脈硬化、缺血性腸病、過敏性紫癜等。

套路四：自重到輕，排除危重

診斷腹痛患者思路要廣，按照自重到輕的思路，警惕排除危重疾病：重症胰腺炎、梗阻性膽管炎、腹腔大出血、腹主動脈瘤破裂、腸梗阻、急性心梗、穿孔等。要充分動態觀察、留觀腹痛患者，不要放走不明原因腹痛的患者，這是為了避免招上醫療糾紛。

尤其是一些特殊患者：

心臟病基礎的老年患者：上腹痛時一定要做心電圖

育齡婦女：腹痛時妊娠試驗不可少

50歲以上患者：腹痛原因不明做腹部超音波、CT，篩查有無腹主動脈瘤

劇烈腹痛而無明顯體征者：警惕血管阻塞，如腸系膜動脈栓塞

套路五：邊診斷邊治療

對於危重患者，暫時難以明確診斷腹痛患者，首先需穩定生命體征；密切關注腹痛性質、部位及腹部體征動態變化同時，可與先全身支持治療及對症止痛等初步治療。

1、保持呼吸道通暢，吸氧；

2、建立靜脈通道，快速補充血容量，監測尿量；

3、儘快排除致命性急性腹痛，該急診手術的不要耽誤；

4、不明原因腹痛一律禁食禁水；

5、伴感染者積極抗感染治療；

6、考慮穿孔、腸壞死，禁止灌腸；

7、對腸梗阻、腹膜炎可行胃腸減壓；

8、一般腹痛可予解經止痛類藥物。

明確腹痛原因後下一步就是規範治療，後面將陸續分篇講解。

腹痛十要點：

1. 一類人

對於老年患者的腹痛，時刻要警惕心血管方面疾病並儘早排除。

2. 二個病史

對於育齡期女性，一定要問月經史及性生活史，如果家屬及患者否認但是又高度懷疑，可以做一個尿 HCG。

3. 三個查體

對於急性腹痛的患者，往往就診時疼痛難忍、配合欠佳，因此用最快、最簡單的方法完成最重要的體查就特別重要：分別是全腹壓痛及反跳痛、肝相對濁音界及肝叩擊痛、移動性濁音。

4. 四個常規檢查

全腹部CT（所謂逢痛必透以排除消化道穿孔）；

18 導聯心電圖以除外急性心肌梗死、肺梗塞等；

未梢血糖則可以排除糖尿病急性併發症如酮症酸中毒；

血或尿澱粉酶以明確有無胰腺炎可能。

5. 五項檢查

對於急性腹痛的病人，以下五項檢查是必要的：尿 HCG 可以排除宮外孕破裂，腹部 B 超及血管彩超可以了解有無實質性器官如肝脾破裂、血管疾病等，血常規了解有無明顯貧血、血象如何提示炎症情況，電解質可以評估病人的內環境情況，頭顱 CT 可以幫助排除中樞的疾病如腦出血（應激性潰瘍）。

6. 六類疾病

對於急性腹痛的病人，以下六種疾病要考慮到並完善針對性檢查予以排除，分別為急性心肌梗塞、糖尿病酮症酸中毒、消化道穿孔、急性胰腺炎、腹型紫癜、腦出血。

7. 七個緊急

對於急性腹痛的病人，以下七個疾病是極端危險的，隨時可能威及患者生命，務必快速明確，分別是宮外孕、黃體破裂、主動脈夾層、腹主動脈瘤、腹腔動脈血栓栓塞症、脾破裂（自發）、肝癌破裂。

8. 不忘請示

對於急性腹痛的病人，做了相關檢查仍不能明確，應及時與上級醫生溝通，並協助診斷，這樣一來可以分擔風險，二來多一個人多條思路，或許有很大的幫助。

9. 久痛不止

對於急性腹痛的病人，長時間沒有明確病因，且腹痛不止，這種病人一來容易出現意外，二來容易出現糾紛，因此要引起高度重視，多溝通，同時積極想對策，當然在排除相關疾病後，適當止痛的對症處理是必要的。

10. 十分危急

通過以上步驟，仍無法明確且病人疼痛不止，提示病情危急，一定要多與上級甚至科室主任溝通，嚴密監測患者生命體征，以防意外發生。

來源：網路