主任提問：原發性甲狀旁腺功能亢進如何診治？

原發性甲狀旁腺功能亢進症（primary hyper-parathyroidism，PHPT）是由於甲狀旁腺組織本身異常引起甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）不適當分泌，血清 PTH 水準增高，引起的鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病。

表現為骨吸收增加的骨骼病變、腎結石、高鈣血症和低磷血症等。病理有腺瘤，增生和腺癌三種。70 年代以來隨著血清鈣水準篩查的廣泛進行，PHPT 的發現率明顯提高。

臨床表現

1. 經典型的 PHPT(classical PHPT，cPHPT) 臨床表現包括：

骨骼系統：主要表現為廣泛的骨關節疼痛，伴明顯壓痛；可表現為纖維囊性骨炎、指骨骨膜下吸收、頭顱顆粒樣改變、病理性骨折等；
泌尿系統：結石、腎臟鈣化，容易並發泌尿系感染，晚期則發生腎功能不全；
神經肌肉系統：近端肌肉無力、萎縮；
胃腸道：噁心、嘔吐、便秘、急性胰腺炎等。

2. 無癥狀 PHPT 指患者雖然血清甲狀旁腺激素升高，但血鈣僅輕微升高，常不超過正常上限的 0.25 mmol/L（1 mg/dl），患者往往沒有與高血鈣和甲狀旁腺激素過多相關的經典癥狀和體征。

無癥狀 PHPT 已經成為歐美國家 PHPT 的主要形式，約佔 80%。目前我國無癥狀 PHPT 的比例逐漸增加，部分地區甚至達到一半左右。

診斷線索

具有以下臨床表現時應考慮 PHPT 診斷：

複發性或活動性泌尿繫結石或腎鈣鹽沉積症；
原因未明的骨質疏鬆症，尤其伴有骨膜下骨皮質吸收和（或）牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者；
長骨骨乾、肋骨、頜骨或鎖骨「巨細胞瘤」，特別是多發性者；
原因未明的噁心、嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或複發性胰腺炎者；
無法解釋的精神神經癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；
陽性家族史者以及新生兒手足搐搦症患兒的母親；
長期應用鋰製劑而發生高鈣血症者；
高鈣尿症伴或不伴高鈣血症者；補充鈣劑、維生素 D 製劑或應用噻嗪類利尿劑時出現高鈣血症者。

診斷

原發性甲旁亢的診斷分為二個步驟。第一定性診斷；第二定位診斷。

（1）根據病史、骨骼病變、泌尿系統結石和高血鈣的臨床表現，以及高鈣血症和高 PTH 血症並存可做出定性診斷（血鈣正常的原發性甲旁亢例外）。

此外，血鹼性磷酸酶水準升高，低磷血症，尿鈣和尿磷排出增多，X 線影像的特異性改變等均支持原發性甲旁亢的診斷。

（2）定性診斷明確後, 可通過超聲、放射性核素、頸部和縱隔 CT 等有關定位檢查了解甲狀旁腺病變的部位完成定位診斷。

治療

PHPT 的治療包括手術治療和藥物治療。

1. 手術治療：為 PHPT 首選的治療方法。

（1）手術指證包括

有癥狀的 PHPT 的患者；
無癥狀的 PHPT 的患者合併以下任一情況：①高鈣血症，血鈣高於正常上限 0.25 mmol/L；②腎臟損害，肌酐清除率低於 60 ml/min；③任何部位骨密度 T 值＜－2.5，和/或出現脆性骨折；④年齡小於 50 歲；⑤患者不能接受常規隨訪。

（2）術後併發症：低鈣血症，導致手足搐搦。

及時口服補充元素鈣 2～4 g/d，如口服困難或癥狀較重者應積極給予靜脈補鈣：初始可 10% 葡萄糖酸鈣 10 ～20 ml 緩慢靜脈注射緩解癥狀，之後可予 10% 葡萄糖酸鈣 100 ml 稀釋於 500 ～1000 ml 液體內，以每小時 0.5～2 mg/kg 的速度靜脈滴注，並定期監測血清鈣水準；

口服骨化三醇 0.5～4.0 ug/d，血鈣維持正常後，骨化三醇逐漸減量，避免發生高鈣血症。

（3）手術切除病變的甲狀旁腺組織後高鈣血症和高 PTH 血症被糾正，1～2 周骨痛開始減輕，6～12 個月明顯改善。骨結構修復需 2～4 年或更久。

術後不再形成新的泌尿繫結石，但已形成的泌尿繫結石不會消失，已造成的腎功能損害和高血壓也不易恢復。

2. 藥物治療

對於不能手術或拒絕手術的患者可考慮藥物治療及長期隨訪。當血鈣>3.5 mmol/L 時，無論有無臨床癥狀，均需立即採取有效措施降低血鈣水準。治療原則包括擴容、促進尿鈣排泄、抑製骨吸收等。

主要措施如下：

（1）擴容、促尿鈣排泄

首先使用生理鹽水補充細胞外液容量，開始 24～48 小時每日持續靜滴 3000～4000 ml，可使血鈣降低 1～3 mg/dl。

細胞外液容量補足後可使用速尿 20～40 mg 靜脈注射；當給予大劑量速尿加強治療（80～120 mg/每 2～3 小時）時，需注意水和電解質補充。

（2）抑製骨吸收藥物的應用

雙膦酸鹽：靜脈使用雙膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血症的方法。高鈣血症一經明確，應儘早使用。

帕米膦酸鈉：推薦劑量為 30～60 mg 溶於 500 ml 液體中，一次性靜脈滴注 4 小時以上。

唑來膦酸推薦劑量為 4 mg 溶於 100 ml 液體中，一次性靜脈滴注 15 分鐘以上。伊班膦酸鈉推薦劑量為 2～4 mg 溶於 500 ml 液體中，一次性靜脈滴注 2 小時以上。

降鈣素：使用降鈣素 2～6 小時內血鈣可平均下降 0.5 mmol/L。常用劑量為：鮭魚降鈣素 2～8IU/kg，鰻魚降鈣素 0.4～1.6U/kg，均為皮下或肌肉注射，每 6～12 小時重複注射，停葯後 24 小時內血鈣水準回升。

（3）其它

透析：使用低鈣或無鈣透析液進行腹透或血透，治療頑固性或腎功能不全的高鈣危象，可迅速降低血鈣水準。

活動：臥床的患者應儘早活動，以避免和緩解長期臥床造成的高鈣血症。

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