對付慢阻肺，我們早就該出招了

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慢阻肺也該像糖尿病、高血壓那樣早期乾預。

報導專家｜廣州醫學院第一附屬醫院 鄭勁平教授

臨床工作中，我們常常會有這樣的疑問：慢阻肺患者從什麼時候就該啟動治療？沒有癥狀的高危人群是否該納入慢阻肺篩查？

廈門召開的第十四屆國際呼吸病論壇/2018 ISRD-ATS聯合會上，來自廣州醫學院第一附屬醫院的鄭勁平教授，就「慢阻肺診治方面研究的最新進展」作了重要分享。鄭勁平教授指出，以前等到癥狀出現再啟動治療的理念已大大落後，對於慢阻肺，我們應該更早地出招。

所謂慢阻肺，不可逆的氣流受限是關鍵

慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺，是一種常見的，可以預防和治療的呼吸系統疾病。其特徵是由於氣道及肺泡異常所致的持續性呼吸道癥狀及氣流受限。這種氣流受限通常是由於暴露於有害顆粒或氣體而引起^[1]。不完全可逆的阻塞性通氣功能障礙是慢阻肺最主要的肺功能障礙特徵，主要表現為 呼氣流量下降、呼氣時間延長；肺功能檢查可見最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積與功能肺活量的比值小於0.7（FEV₁／FVC<0.7，這也是慢阻肺診斷的金標準）。對於慢阻肺的診斷，所有存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰並伴有／或有危險因素暴露史的患者都應該考慮慢阻肺診斷，但最後確診都需要肺功能的檢測（吸入氣管舒張劑後FEV₁／FVC<0.7），並且根據肺功能所反映的氣流受限的嚴重程度（FEV₁佔預計值的比值），GOLD指南將慢阻肺分為1-4期（圖1）^[2]。

圖1：根據肺功能氣流受限程度的慢阻肺GOLD分期

你以為才剛剛開始，但其實已經回不去

說到氣流受限，得從慢阻肺發生的機理開始說起。慢阻肺起始於各種原因所導致的慢性氣道炎症刺激下氣道分泌物增多、氣道平滑肌功能異常，進而導致氣道反應性增高、氣流受限、肺泡含氣量增多、肺泡壁結構破壞（圖2）。

其中氣道結構的改變是不可逆氣流受限發生的基礎，研究發現，0-1期也就是存在輕度氣流受限、甚至無明顯臨床癥狀的慢阻肺患者已出現形態學改變的氣道壁增厚了（圖3），這種病理上的改變往往是不可逆轉的，並且在無外界乾預的情況下，氣道炎症和氣道高分泌對氣道結構持續破壞的惡性循環^[3]。

圖2：慢阻肺發生發展的病理生理基礎

圖3: 慢阻肺氣道結構改變在早期已經發生

一直以來，慢阻肺的治療採取的是階梯式的治療模式^[4]，對於癥狀輕微的早期慢阻肺建議的是在癥狀出現時使用短效的控制癥狀的藥物，旨在減輕發作當時的癥狀程度。GOLD指南和美國預防工作組均不推薦在出現癥狀之前對慢阻肺進行早期篩查。我們投入主要精力去應付慢阻肺的急性發作以及有癥狀的慢阻肺同時，對早期輕型的慢阻肺缺乏足夠的重視。但慢阻肺的流行病學告訴我們，GOLD1期的患者佔慢阻肺患者的50%以上，是慢阻肺患者的主要群體^[5]。慢阻肺患者早期雖然沒有癥狀，但此時的肺功能已經開始下降。更有研究發現，慢阻肺在早期肺功能下降速率較快（圖4）^[6]，也就是早期慢阻肺正是患者肺功能加速惡化的時期，因此即使是輕度的慢阻肺患者，活動耐量已較正常人明顯下降。

圖4：慢阻肺發展過程中肺功能下降情況

早診早治，慢阻肺的正確打開方式

一項由終南山院士牽起的大型臨床研究填補了對慢阻肺早期診治認識上的不足。這項研究歷時8年，是國際上首個針對早期無癥狀慢阻肺患者的臨床乾預Tie-COPD研究(COPD早期藥物乾預研究）。

該研究以噻托溴銨作為乾預藥物，受試者每日使用霧化吸入裝置吸入1粒噻托溴銨，並以安慰劑作對照，觀察了早期無癥狀慢阻肺患者治療2年間的肺功能變化（圖5）。研究發現，經2年噻托溴銨治療的早期無癥狀慢阻肺患者肺功能得到顯著改善，其COPD急性加重的風險更低，一秒用力呼氣容積（ FEV₁₁峰值年下降率，持續改善患者CAT評分，且安全性與安慰劑相當（圖6）。該研究首次在國際上證實：患者在無癥狀期早診早治，有可能使病程顯著逆轉、改善肺功能、減少急性發作^[7]。

鄭勁平教授指出，通常待患者出現氣促等癥狀時，肺功能已經損害超過50%。而肺功能從100%下降至50%的區間正是治療慢阻肺的最佳時間。因此，等待癥狀出現再治療的模式已經過時。正像血壓和血糖一樣，對於慢阻肺，早診早治才是正確的打開方式。

圖5：噻托溴銨在早期慢阻肺患者中使用的臨床療效評估的大型臨床研究設計

圖6：噻托溴銨緩解早期COPD肺功能下降

「ISRD-ATS」是由國際呼吸病學會主辦的第十四屆國際呼吸病學會（International Symposium on Respiratory Diseases，ISRD）和美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）聯合會議

2018年11月15日-18日，「ISRD-ATS 2018」暨中國肺癌防治聯盟肺癌高峰論壇在廈門召開。來自復旦大學附屬中山醫院、任亞太呼吸學會第三號長官和中國肺癌防治聯盟主席的白春學教授擔任主席。

此次大會內容豐富，學習班陣容強大，「新視野，新理論，新技術，新指南」的四新報告受到與會專家一致肯定和好評。大會就肺癌的早期診斷、慢阻肺的診治、醫療AI和醫療物聯網等方面展開了熱烈的討論和交流，匯聚海內外眾多專家，為大家帶來了一場饕餮學術盛宴！

主辦部門：ISRD，中國健康促進基金會。

承辦部門：復旦大學附屬中山醫院呼吸科。

協辦部門：上海市呼吸病研究所，復旦大學呼吸病研究所，中國肺癌防治聯盟，中國非公立醫療機構協會物聯網醫療分會，Clinical eHealth雜誌等。

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參考文獻：

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2.Stolz D, Barandun J, Borer H, Bridevaux PO, Brun P, Brutsche M, et al. Diagnosis, Prevention and Treatment of Stable COPD and Acute Exacerbations of COPD: The Swiss Recommendations 2018. Respiration. 2018; 96: 382-98.

3.Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, Woods R, Elliott WM, Buzatu L, et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. The New England journal of medicine. 2004; 350: 2645-53.

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5.Adeloye D, Chua S, Lee C, Basquill C, Papana A, Theodoratou E, et al. Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis. Journal of global health. 2015; 5: 020415.

6.Pini L, Pinelli V, Modina D, Bezzi M, Tiberio L, Tantucci C. Central airways remodeling in COPD patients. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2014; 9: 927-32.

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