偏頭痛是一種常見的神經血管性疾病。主要表現為反覆發作、一側或雙側搏動性的劇烈頭痛，可合併自主神經功能障礙如噁心、嘔吐、畏光、畏聲等。2016年全球疾病負擔調查發現偏頭痛是造成失能健康壽命年升高五大原因之一，這在女性尤為明顯，偏頭痛給社會帶來了沉重的經濟負擔。本文通過文獻複習，系統總結了女性偏頭痛的特點、特殊時期的發病情況、與雌激素和心腦血管事件的關係，旨在更好的理解女性這一特殊人群的偏頭痛，為治療提供幫助。
一、流行病學
我國偏頭痛的患病率為9.3%，其中女性患病率為16%，男性為9%，女性與男性之比為（2~3）∶1，而在前庭性偏頭痛中兩者患病率差異更大，可達5∶1。青春期以前男性及女性偏頭痛發病率接近，但青春期後雙方發病率均攀升，女性尤為顯著。7~9歲時男女患病率相近，男性為2.5%，女性為2.4%，而到了10~12歲時，男性為3.9%，女性為5.4%，在13~15歲之間，男性為4%而女性為6.4%。至30.2歲的時候，男女性發病差異達到最大，42歲以後女性發病率約為男性的2倍。女性在生育年齡時發病率最高，總體發病率呈雙峰分布，分別在（25.0±8.6）歲及（50.0±15.8）歲達到高峰。但在其他類型的頭痛中未觀察到男女差異。
二、女性偏頭痛的臨床特點
研究表明女性偏頭痛發作持續時間更長，發作頻率更高，程度更劇烈。在非乾預情況下，女性的平均頭痛持續時間為36.7 h，而男性為28.4 h。Bolay等報導偏頭痛的頭痛特徵與年齡相關，年齡>30歲的女性發作時間更長，相關癥狀程度更嚴重。女性更容易出現偏頭痛相關的癥狀，如噁心、嘔吐、單側頭部疼痛、畏光、畏聲、視物模糊和視覺光暈等。偏頭痛更容易向慢性每日頭痛轉化。部分女性前庭性偏頭痛患者絕經後頭痛癥狀會被眩暈取代。但多數研究是基於主觀表述及問卷調查得出結論，不除外可能存在一定性別偏倚，因為男性較女性更不願意表達疼痛。
三、月經相關性偏頭痛
月經是偏頭痛重要的誘發因素，高達70%的女性偏頭痛患者可出現月經誘發的偏頭痛，這與雌激素的下降有關。但目前研究證實無先兆偏頭痛與月經相關，但先兆性偏頭痛與月經的關係仍不確定。月經相關性偏頭痛主要包括單純月經性無先兆偏頭痛和月經相關性無先兆偏頭痛，前者在月經周期的其他時間沒有偏頭痛發作，後者在其他時間有偏頭痛發作。研究發現，月經前2 d偏頭痛發作可較前增加1.7倍，月經開始後3 d增加2.5倍。一項採用頭痛日記及問卷形式的調查顯示，月經相關性偏頭痛發作持續時間更長，程度更重，伴隨癥狀如噁心、嘔吐、畏聲更明顯，對急性期藥物治療反應更差。
四、孕期偏頭痛
總體而言，50%~75%的女性在孕期偏頭痛會有所改善甚至終止，尤其在妊娠中晚期。然而4%~8%的女性在妊娠期加重，極少數女性在首次妊娠時出現新發偏頭痛，多發生在妊娠的頭3個月，先兆患者居多。推測導致這種起病及惡化的因素包括孕期激素改變及孕期可能的噁心、睡眠不足、脫水和壓力。妊娠期偏頭痛可能會增加先兆子癇、妊娠高血壓、動脈和靜脈血栓形成的風險。但沒有證據表明偏頭痛會對妊娠的結局產生不良影響。鑒於多種偏頭痛預防性用藥屬於妊娠D類藥物，所以醫務人員在對偏頭痛女性懷孕時應給予適當的建議，計劃性妊娠。妊娠期的一線急性治療可使用非阿片類鎮痛葯和抗吐葯，預防治療則最低有效劑量的普萘洛爾或阿米替林是可選的。
五、圍絕經期及絕經期偏頭痛
女性多在40~45歲開始進入圍絕經期，最終在50~55歲左右進入絕經期。儘管多數患者及醫師不認為偏頭痛是更年期的一部分，但在該時期許多女性確實有偏頭痛發作，這與偏頭痛第二發病高峰期相符。如果一個女性已經是偏頭痛患者，那麼在圍絕經期頭痛可能加重惡化，而在該時期新發偏頭痛罕見。有經前期綜合征的女性在圍絕經期更有可能出現頭痛發作頻率增加，而在絕經後減輕。絕經後，偏頭痛趨於緩解，這在無先兆偏頭痛患者中尤為明顯。有趣的是，絕經的方式也會影響偏頭痛的緩解，自然絕經的女性有2/3絕經後頭痛緩解，但因手術導致絕經的女性有2/3癥狀加重。絕經後仍有頭痛的女性特點包括年輕、絕經年齡早及手術所致絕經。
六、偏頭痛與心腦血管疾病
偏頭痛尤其是先兆偏頭痛與心腦血管疾病相關。一項長達20年的基於115 541名女性的前瞻隊列研究顯示，偏頭痛可增加主要心腦血管事件（包括心肌梗死、心絞痛、缺血性及出血性卒中等）發生的風險及死亡率。偏頭痛無論在短期還是長期均會增加多種心腦血管疾病的發病率，有先兆高於無先兆者，女性高於男性。在缺血性卒中，女性（OR=2.08，95%CI 1.13~3.84）相對風險高於男性（OR=1.37，95%CI 0.89~2.11）。有先兆的偏頭痛患者卒中的風險增加，但風險取決於先兆發生的頻率，如果先兆發生<1次/月，風險增加2倍，如果先兆>1次/周，則增加了4倍。有先兆偏頭痛的女性可能更容易患有其他血管疾病，包括抗磷脂綜合征和系統性紅斑狼瘡，以及合併血管病危險因素，如吸煙和高血壓，這使她們患卒中的風險更高。對於一個無先兆偏頭痛的女性採用避孕藥的方式避孕，卒中發生的風險增加4倍，而在先兆偏頭痛的女性這一風險增加6倍。儘管卒中在育齡女性人群發生的風險較低，但當考慮偏頭痛女性使用激素避孕時，應該謹慎對待，建議患有偏頭痛的女性使用非激素避孕作為一線方法。
七、雌激素在偏頭痛中的作用
大量研究表明，雌激素在偏頭痛的病理生理機制中發揮重要作用，內源性或外源性（如口服避孕藥、激素替代治療）雌激素濃度下降均會誘發偏頭痛。在妊娠中晚期，內源性雌激素濃度遠高於5 000~7 000 pg/ml，偏頭痛常常會消失，而在月經周期裡雌激素峰值濃度為400 pg/ml，黃體期最後幾天雌激素的突然下降可誘發偏頭痛，絕經後，沒有規律的雌激素下降，偏頭痛趨於消失。口服避孕藥的女性有70%在口服安慰劑的那一周經歷頭痛，多在服用的第3天出現。圍絕經期前庭性偏頭痛患者血清雌二醇、孕激素、睾酮水準降低，血清雌二醇水準與前庭性偏頭痛的癥狀呈負相關。最新研究表明有偏頭痛病史的女性無論在月經期是否發作頭痛，在月經期體內雌二醇比普通女性下降更快，這種更快的雌激素撤退是偏頭痛女性患者的內生性特徵。雌激素通過5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺和內啡肽調節神經元的興奮性，與大腦的血管內皮相互作用，刺激內皮NO合酶，開放興奮谷氨酸受體，增加前列環素敏感性等多種途徑對偏頭痛產生影響。口服複合雌孕激素避孕藥對女性偏頭痛的影響不一，可能會有改善，或惡化，或無改變。一般來說，對於45歲以下，無先兆偏頭痛，無血管病危險因素的女性使用避孕藥被認為是安全的，如果啟動避孕藥後患者出現新的先兆或原先兆模式改變，應停葯，因為會增加缺血性事件發生的潛在危險。
總之，在女性人群中，偏頭痛發病率更高，頭痛癥狀及伴隨癥狀更突出。隨著雌激素的波動，多數女性在月經期、圍絕經期更容易出現頭痛的惡化，多數在孕期能減輕，絕經後趨於緩解。合併偏頭痛的女性罹患心腦血管疾病的概率增高，患偏頭痛的女性選擇激素避孕時需謹慎，對於年輕的無血管疾病高危因素的無先兆偏頭痛女性可嘗試使用。
本文編輯：朱瑤
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