科研快遞 | 老年胃腸道腫瘤患者圍手術期腸內營養的臨床研究

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圍手術期腸內營養是一種貫穿於術前5～7天或更長時間及術後7～8天進行的腸內營養支持方法，是一項新的臨床營養支持方法，尤其對於胃腸道腫瘤患者具有極其重要的作用。一般主張術前腸內營養以7～10天為宜，至少堅持5天，時間過短，難以達到預期效果;時間過久，則延遲腫瘤決定性治療。現代營養支持的大多數研究中將手術後24小時內開始進行的腸內營養支持定義為術後早期腸內營養(EEN)。基於目前對圍手術期腸內營養的研究已被認可，但大多局限於非老年人群，老年人圍手術期又具有其獨特性，故設計本實驗，對老年胃腸道腫瘤患者安全渡過圍手術期提供具有重要臨床意義的實踐探索。

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一、材料與方法

樣本為我院2009年3月到2011年3月進行手術治療的年齡在60～79歲的胃腸道腫瘤患者，共計60例，其中胃癌24例，結直腸癌36例，男性34例，女性26例，男/女約為1.3∶1。隨機分為實驗組(胃癌14例、結直腸癌16例)和對照組(胃癌12例、結直腸癌18例)，每組在性別、年齡、體重、疾病種類及手術方式等方面均無統計學差異。入選標準:①經胃鏡或結腸鏡活檢病理證實為胃癌或結直腸癌者;②存在手術指征，能行手術切除者;③同意並能配合者。排除標準:①存在嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者;②合併有神經和精神系統疾病，不能配合者;③正在或近期(半年內)使用皮質激素或免疫抑製劑者;④存在嚴重感染或內分泌、代謝性疾病者;⑤已接受放療或化療者;⑥術後複發或轉移接受二次手術者;⑦圍手術期輸注過血漿或人血白蛋白者;⑧術前有胃腸道梗阻情況;⑨術前嚴重營養不良需行完全腸外營養支持者。

方法：鼻飼管留置:①胃癌:術前將鼻飼管尖端插入普通胃管側孔捆綁固定並經鼻插入胃，連同內導絲固定於頰部，胃管接負壓盒。術中直視下順著導絲將鼻飼管置入吻合口遠端10～15cm為標準，拔出導絲，胃管末端置入吻合口近端用以術後減壓，兩管分別固定於頰部。②結直腸癌:術前將普通胃管經鼻插入胃，固定於頰部接負壓盒，術後充當鼻飼管。

腸內營養液的選擇:為同時滿足胃癌及結直腸癌術前準備及術後早期需要，選擇無渣腸內營養製劑，以統一標準便於比較。且因其食用後腸道內無食物殘渣存在，有清潔腸道的作用。

使用注意事項:①鼻飼管者:A.體位:半臥位。B.管理:妥善固定，防止脫落、扭曲、受壓，每4小時及輸注完畢以生理鹽水20ml沖管，輸注管每日更換。每次輸注前，檢查鼻飼管位置，若懷疑移位，應在X線下行碘油造影，發現其尖端位於吻合口上方應即刻放棄腸內營養，改為腸外營養，以免引起吻合瘺。C.滴注原則:速度:先慢後快，點滴泵控速;濃度:先稀後濃，稀釋液為生理鹽水或5%葡萄糖;溫度38～42℃，採用加溫器加熱法，加溫器置於輸注管距口腔的近端，每8小時移動位置。②口服者:少量多次適當加溫慢飲，「調味包」改善口味。開啟後2℃～10℃保存24小時。

方案:①實驗組:術前5天開始口服腸內營養1500ml/d，術後第1天(即24小時)起，經鼻飼管滴注腸內營養500ml，用稀釋液500ml按1∶1比例稀釋，滴速為30～50ml/h;第2天經鼻飼管滴注腸內營養1000ml，稀釋液500ml按1∶2比例稀釋，滴速為50～80ml/h;第3～7天1500ml/d腸內營養，滴速為80～100ml/h，如病情允許已拔除鼻飼管改口服。熱量30kcal/(kg·d)，不足量由靜脈補充。②對照組:術前按常規要求攝入半流質或流質、低渣或無渣飲食，術後經靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素及電解質，待胃腸功能恢復後由流質－半流質－普食逐步過渡。熱量30kcal/(kg·d)，飲食過渡期不足量由靜脈補充。

檢測指標:(1)實驗室指標:術前5天，術後第1、8天分別檢測:①營養指標:血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA);②免疫指標:IgA、IgG、IgM、CD+3、CD+4、CD+8;③應激指標:C反應蛋白(CRP)。(2)臨床預後指標:觀察術後併發症種類、術後住院時間、術後胃腸道功能恢復情況(排氣、排便時間)。

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二、結果

術前5天兩組Hb、Alb、PA水準差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

術後1天對照組Hb、Alb、PA均較術前下降，其中PA差異有統計學意義(P＜0.05)，Hb、Alb差異無統計學意義(P＞0.05)，實驗組Hb、Alb、PA均較術前及對照組升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

術後8天實驗組Alb、PA高於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，Hb差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

實驗組術後併發症總發生率、感染性及非感染性併發症發生率低於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。合併2個以上併發症發生率及死亡率實驗組雖低於對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4、表5、表6。

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三、討論

3.1圍手術期腸內營養支持對老年胃腸道腫瘤患者的必要性

目前胃腸道腫瘤患者多為中、老年人，傳統術前腸道準備(飲食限制、飢餓、營養攝入不足、水電解質紊亂、多次灌腸等)尤其容易降低其手術耐受性，術後時間禁食更嚴重影響手術癒合及機體恢復，最終影響手術治療效果。腸內營養既避免了腸道準備對人體的損害及不良影響，體現了對患者的心理及生活質量的人文關懷，把術前腸道準備過程轉變為維持並有效改善患者營養狀況、提高手術耐受性、保證手術安全性的過程，同時又能促進術後機體快速康復，在保持和維護胃腸功能、減少應激反應、促進腸蠕動、改善營養狀況、提高免疫功能等多個方面起著積極的作用，是圍手術期極佳的治療方法。有證據表明，腸內營養是圍手術期營養支持的首選。

3.2圍手術期腸內營養支持對老年胃腸道腫瘤患者的營養狀況影響

研究顯示:①術後1天對照組Hb、Alb、PA均較術前下降，PA差異有統計學意義(P＜0.05)，Hb、Alb差異無統計學意義(P＞0.05)。提示PA是比Alb更敏感的反映蛋白質合成的指標。雖然Alb、PA均由肝臟合成，均可反映蛋白質營養狀態，但其半衰期不同，Alb的半衰期較長為20天，而PA的半衰期較短為2～3天，當營養不良或負氮平衡時PA下降。由於PA在體內總含量極少，其更新率高，可敏感地反映機體營養狀況改變，可作為短期營養治療效果監測的靈敏指標，故短期內監測Alb變化幅度不大。而Hb可能因對照組手術耐受性差，術中相對失血多，有輸血病例存在干擾結果，故差異無統計學意義(P＞0.05)。②術後1天實驗組Hb、Alb、PA較術前及對照組升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明術前腸內營養可在短期內改善機體高代謝狀態，糾正負氮平衡，改善營養狀況，提高手術耐受性。③術後8天實驗組Alb、PA高於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，Hb差異無統計學意義(P＞0.05)，原因同上。綜上所述，圍手術期腸內營養對降低因手術、術前腸道準備等所致的老年胃腸道腫瘤患者營養狀況下降具有積極意義，可促進蛋白質合成，改善並穩定營養狀態，從而提高患者對手術的適應性和耐受性。

3.3圍手術期腸內營養支持對老年胃腸道腫瘤患者的免疫功能影響

研究顯示:術後1天兩組IgG、IgM、IgA、CD+3、CD+4、CD+8均下降，說明手術創傷使細胞和體液免疫不同程度受到抑製，進一步加重腫瘤本身的免疫抑製。術後免疫抑製是繼發感染併發症和多器官功能紊亂的主要原因。但實驗組IgM、IgA、CD+3、CD+4與對照組相近，差異無統計學意義(P＞0.05)，說明當免疫營養物質進入機體組織5天，發揮調控炎性反應的作用相對弱。②繼續堅持腸內營養的實驗組術後8天IgA、IgG、CD+3、CD+4、CD+8均已回升，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，僅IgM差異無統計學意義(P＞0.05)，這可能與樣本量偏少有關。說明圍手術期腸內營養能有效糾正術後細胞免疫抑製的狀態，提高Th細胞比例，增高體液免疫指標水準，在術後早期達到改善免疫功能的作用。究其原因可能與下列機制有關:①腸內營養可改善營養狀態，消除了因其所致的免疫功能下降;②腸內營養含有精氨酸、谷氨醯胺及ω-不飽和脂肪酸等營養底物和免疫調節劑，可促進腸黏膜生長，利於毒性物質清除;③腸內營養可維持腸黏膜結構完整性和免疫屏障，對防止腸道細菌繁殖和降低腸源性感染的發生有重要意義;④腸內營養可直接刺激、營養腸道，有助於腸道細胞正常分泌IgA，防止腸道廢用性萎縮，促使腸道相關淋巴組織分泌免疫球蛋白，利於提高全身免疫力，增強大手術後機體抵抗力，降低術後感染髮生率。綜上所述，圍手術期腸內營養對老年胃腸道腫瘤患者可提高患者免疫功能，降低手術風險和減輕手術創傷造成的免疫抑製。

3.4圍手術期腸內營養支持對老年胃腸道腫瘤患者的炎性反應影響

研究顯示:術後1天兩組CＲP均較術前升高，但實驗組較對照組升高幅度小，差異有統計學意義(P＜0.05);術後8天實驗組CＲP下降並低於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。表明圍手術期腸內營養能減輕過度和有害的炎症反應對機體的損害。

3.5圍手術期腸內營養支持對老年胃腸道腫瘤患者術後併發症的影響

研究顯示:實驗組術後併發症總發生率、感染性及非感染併發症發生率低於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。表明圍手術期腸內營養對早期改善術後免疫抑製突出，可降低術後感染性併發症的發生，對老年患者圍手術期腸內營養還可明顯減少心肺功能不全、電解質紊亂、應急性潰瘍等非感染性併發症的發生。合併2個以上併發症發生率及死亡率實驗組雖低於對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，這可能與樣本量偏少有關。

3.6圍手術期腸內營養支持對老年胃腸道腫瘤患者術後機體恢復影響

術後住院時間的長短可間接反映術後機體恢復至接近生理狀態的時間。本研究實驗組術後平均住院時間較對照組縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。原因可能與實驗組術後併發症發生率低有關。表明圍手術期腸內營養更適用於老年胃腸道腫瘤患者，能及早使患者術後達到接近生理狀態，利於術後恢復。

3.7圍手術期腸內營養支持對老年胃腸道腫瘤患者的腸道功能影響

術後肛門排氣、排便時間可反映腸道功能的恢復。本研究實驗組術後肛門排氣、排便時間均較對照組縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。原因可能是由於食物刺激胃腸道激活了腸道神經內分泌免疫軸，促進腸道激素和胃激素的合成與釋放，加速恢復胃腸分泌和蠕動功能。

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四、結論

圍手術期腸內營養對於老年胃腸道腫瘤患者是安全、方便、有效的。本實驗在術前及術後早期給予腸內營養，能有效地改善營養狀況、調節免疫功能、抑製高炎症反應、降低併發症發生率、縮短術後住院時間、促進胃腸道功能恢復、增加老年胃腸道腫瘤患者對手術的耐受性。故圍手術期腸內營養對老年胃腸道腫瘤患者有著無法替代的作用。

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