心痛定，一個令人痛心的降壓藥

作者：天津市泰達醫院 李青大夫

降壓葯也分「好與壞」，一個「好」的降壓藥，應具備下列特點：平穩降壓，療效維持時間長，服用方便，每天一次給葯，副作用小，關鍵是在降壓的同時具備心、腦、腎保護作用。

心痛定，一個令人痛心的降壓藥

硝苯地平片，也叫心痛定，1969年由德國的拜耳公司研製生產，是第一個二氫吡啶類鈣拮抗劑，1975年用於治療冠心病心絞痛並取得成功，故名心痛定；1980年用於治療高血壓，也取得了非常好的效果。此前的降壓藥物，要麼效果不佳，要麼副作用大，硝苯地平的橫空出世具有劃時代的意義，並由此奠定了鈣拮抗劑在治療高血壓中不可撼動的基礎地位。

血管的收縮和舒張受其平滑肌細胞膜上鈣離子通道的控制，細胞外的鈣離子經過鈣離子通道進入細胞內，使細胞內鈣離子濃度增加，可以引起血管平滑肌收縮，血管阻力增加，血壓升高。反之血管鬆弛，阻力減小，血壓降低。

鈣離子拮抗劑與鈣離子通道結合後，就阻止了鈣離子進入細胞內，從而使血管擴張，血壓降低。這是鈣離子拮抗劑治療高血壓的原理。

心痛定的降壓效果好，而且起效迅速，服用後數分鐘就發揮降壓效果，半小時內療效達高峰。但是，其降壓效果維持時間很短，作用僅持續4～5小時，所以每天需要3次服用。而且服用後會出現面色潮紅、頭痛、心慌和心動過速，長期服用還會引起牙齦增生、腳踝部水腫等。

更為嚴重的是，心痛定經常引起低血壓，並誘發交感神經興奮而導致心臟意外甚至猝死。

國內有人報導，心痛定常見不良反應的發生率為：面部潮紅12%，眩暈3%，頭痛6%，噁心4%，心動過速15%，另有頭痛、頭暈、步態不穩各10%，乏力5%～10%。一項研究發現，157位急性心肌梗死患者連續用心痛定治療6周後，發現部分病人心肌梗死範圍擴大；10位頑固性心絞痛患者口服心痛定每次劑量≥80mg時，導致了癥狀性低血壓、心絞痛和可逆性心肌缺血。心痛定還引起冠狀動脈缺血，加重心力衰竭，誘發肺水腫。

另一項研究結果顯示，與利尿劑或β阻滯劑治療比較，服心痛定者發生心肌梗死危險性較高，而且劑量越大，發生心肌梗死的危險性越大。

鑒於此，後來德國的拜耳公司研製生產了第二代鈣拮抗劑硝苯地平控釋片，商品名為「拜新同」，通過控釋衣膜定時、定量、勻速地向外釋放藥物，使血葯濃度恆定，控制了血壓忽高忽低的「峰谷」現象，遏製了交感神經興奮的副作用，大大減少了副作用，從而更好地發揮療效。

此後，心痛定作為長期降壓藥物逐漸退出了「舞台」。不過，由於其降壓迅速，舌下含服起效快且簡單易行，臨床上大多作為治療高血壓的急重症用藥。此外，偏遠地區仍有人作為一般降壓藥長期使用。

但是，由於心痛定可以使血壓在短時間內迅速且顯著降低，降壓幅度與速度難以掌控，關於舌下含服心痛定後導致心、腦血管事件仍時有發生。

例如，一項研究發現，93例高血壓危象患者，年齡≥65歲，既往均有冠狀動脈性心臟病史。含服硝苯地平（5mg）後出現血壓明顯下降伴心率加快。其中伴有左心室肥厚和心電圖異常的55例患者中，有6例出現了心肌缺血癥狀。該研究提示含服低劑量的心痛定也可能導致心肌缺血。

另有研究發現，3例高血壓危象患者，既往均無心臟疾病病史，在含服硝苯地平（10mg）後發生嚴重低血壓，其中2例患者出現急性心肌梗死，另1例患者出現心肌缺血性改變。還有報導2例不穩定型心絞痛患者含服硝苯地平後死亡，屍檢證實其死因為心肌梗死，推斷可能是由於血壓迅速下降而導致心臟供血不足，進而發生致死性心肌梗死。

心痛定舌下含服降壓導致意外主要由於以下原因：含服硝苯地平後全身血管擴張，外周血管血流量增加而心臟與腦血管血流量明顯減少，重要臟器出現嚴重缺血。

鑒於舌下含服硝苯地平可能導致嚴重不良事件，1985年美國FDA認為高血壓患者不應舌下含服硝苯地平，美國高血壓指南JNC6明確指出，舌下含服硝苯地平是「不可接受的」。《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》也指出，高血壓急症患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。

但是，我國許多醫院和診所仍普遍舌下含服心痛定用於高血壓急症的緊急降壓治療，實在令人痛心。

其實，降壓藥也分「好與壞」，一個「好」的降壓藥，應具備下列特點：平穩降壓，療效維持時間長，服用方便，每天一次給葯，副作用小，關鍵是在降壓的同時具備心、腦、腎保護作用。長效鈣拮抗劑（包括第二代鈣拮抗劑硝苯地平控釋片、氨氯地平片）、普利類降壓藥、沙坦類降壓藥都具備上述特點，而β受體阻滯劑和利尿劑也具備部分特點，所以上述5類葯被列為一線降壓藥，應首選使用。

心痛定（硝苯地平片）作為第一代鈣拮抗劑，雖然開創了降壓治療的一個新時代，但是，由於其時代的局限性及無法避免的副作用，已經被社會所淘汰。如果僅僅考慮其價格低廉而繼續使用，其實是一種誤區，許多新一代的降壓藥比如硝苯地平緩釋片甚至氨氯地平片的價格已經很低，而且副作用大大減少，再繼續使用硝苯地平片降壓治療已經沒有任何理論及實踐依據了。