「腸瘺」治療團隊應該成醫療區域的標配嗎？

最能體現一位腸瘺醫生水準的標準，李元新主任認為有三條：別人診斷不出的你能診斷、別人開不了的刀你能開、別人救不活的你能救活。

記者丨小生

來源丨醫學界消化肝病頻道

北京清華長庚醫院是一所年輕的醫院，成立僅三年多，醫院的胃腸外科成立於2017年初，當病情危重的患者小浩（化名）於2017年12月被轉到這裡時，科室還不滿一歲。但小浩是幸運的，因為國內能夠治療他的病最好的專家團隊之一就在這裡。

來清華長庚醫院胃腸外科就診之前，小浩已經輾轉求醫了大半年。他於2017年的5月開始感到腹脹，吃完東西就想吐，但一直挺著沒去醫院檢查。暑假中，他的右下腹開始劇烈疼痛，在當地兩家醫院做了腸鏡等檢查都無法得到確診，並且癥狀日益加重，他的右下腹竟漸漸鼓出一個包來，並且越鼓越大。

被搶救中的小浩

在縣醫院做了穿刺之後，終於確認是發生了腸瘺，家人帶小浩來到北京治療，輾轉兩家三甲醫院，進行了結腸部分切除，但病情仍然無法得到控制。當他被轉到清華長庚醫院時已經陷入昏迷狀態，入院診斷為腹腔大量積液、嚴重感染、重度營養不良、多臟器功能衰竭、凝血功能障礙等，命懸一線。

在清華長庚醫院，小浩被診斷為克羅恩病引起的腸瘺、腹腔感染。克羅恩病是炎症性腸病的一種，病因尚不明確，因與闌尾炎、腸癌等多種腸道疾病有相似癥狀，確診比較困難，臨床誤診率很高，延誤治療時機的患者可能出現腸瘺、腸梗阻等嚴重的合併症。

小眾而高端

導致小浩命懸一線的腸瘺，就是體現李元新主任團隊水準的一個特色病種，李元新主任把這種疾病的診療定位為「小眾而高端」：它在胃腸外科患者中所佔比例並不高，但對醫生的要求很高，對患者造成的後果也往往很嚴重。

李元新主任

李元新主任介紹，導致腸瘺的原因主要有四大類：

• 第一類是外科手術導致，主要是腹部手術後發生的併發症；

  
  

• 第二類是隨著我國腫瘤放射治療的開展，放射治療導致的腸瘺和腸梗阻患者也在大量增加，這一類患者的治療難度也遠遠高於手術後導致的腸瘺；

  
  

• 第三類是炎症性腸病所致，主要有克羅恩氏病和潰瘍性結腸炎，小浩即屬於此類；

  
  

• 第四類是腹腔結核所致，由於我國人口流動性大，結核發病率在大幅度增加，腹腔結核是肺外結核最常見的一種，它的病理生理癒合方式會導致嚴重的腹腔粘連，手術難度巨大，而且由於是結核，需要特殊的治療策略。

患者發生腸瘺後，會導致一系列複雜的病理生理改變，如腸內容物（消化液）泄露到腹腔內會導致嚴重腹腔感染，腹腔感染又會導致膿毒症、多臟器功能障礙甚至衰竭，最終導致患者死亡；而且消化液也會在腹腔裡腐蝕血管，導致致命的大出血；而消化液的大量流失，也會導致嚴重的水電解質失衡，重度營養不良，最終導致患者死亡。

因此腸瘺的治療對於醫生的要求非常之高。李元新主任說：「腸瘺醫生不僅要有非常紮實的外科總論的技術理論知識，如需要水電解質平衡等臨床處理能力，要有感染的控制能力，具備腹腔膿腫引流、抗生素使用、感染監測等功夫，此外還要對凝血機制非常理解，與重症患者器官支持也會處理，由於患者有時候無法進食，所以對營養支持技術也要求很高，要為患者建立腸內營養通道，有時候哪怕僅有一小段腸子可用於腸內營養支持，那麼也要使用這一段腸道，這也就是營養支持技術的最高境界。」

「腸瘺導致腹腔感染的控制和腹腔膿腫引流技術、損傷控制外科技術及理念的應用、外科營養支持技術及策略，是我們成功挽救大量因腸瘺導致嚴重腹腔感染並發生多臟器功能衰竭、生命垂危的疑難重症患者生命的重要技術手段。」李元新主任說，「引流的時機和方式選擇非常重要，引流時建立腸內營養通道，這些都是我們的獨特技術。」

另外，腹腔嚴重粘連的徹底松解技術和策略，也是完成一些複雜腸瘺和腸梗阻高難度、高風險手術的基礎和關鍵。放療後的腸道放射損傷、腹腔結核、腹腔嚴重感染可形成瘢痕樣癒合，使腹腔臟器形成「餅樣融合」、「冰凍腹腔或冰凍盆腔」，導致手術時進入腹腔都極為困難，只有徹底松解腹腔粘連，才能進行消化道重建和腹壁缺損重建。

腹腔臟器粘連分離需要獨特的手術策略（手術時機、進腹路徑選擇、分離的策略）和高超的手術粘連分離操作技術，因為在分離過程中可能會損傷上次手術建立的解剖結構，也可能會造成新的腸道破損，還有可能損傷大血管導致致命大出血，或者手術完成到一半無法繼續進行下去了，這些可能發生的情況都會帶來災難性後果，而這也是李元新教授最令人信服的技術之一。

最能體現一位腸瘺醫生水準的標準，李元新主任認為有三條：別人診斷不出的你能診斷、別人開不了的刀你能開、別人救不活的你能救活。他說：「在我們這個領域，有很多別人診斷不出、救不活的，包括國內很多知名醫院都覺得沒辦法了，但轉到我們這裡救活了，所以患者願意在我們這裡等床，我們能夠達到這三個標準。」

成立一年，等床患者保持50多

雖然小浩病情十分危重，在清華長庚醫院治療期間也出現了膈肌穿孔這樣的兇險情況，但在李元新教授團隊的全力搶救下，如今小浩已經康復出院，體重也從病危時的70多斤恢復到了120斤。

李元新教授師從我國普通外科學界泰鬥黎介壽院士，黎院士被公認為世界上研究腸子時間最長的人，也是我們國家做腸瘺和腸外營養的鼻祖，我國小腸移植的開拓者。黎院士從上世紀60年代就開始做腸瘺的臨床治療和研究，在這一過程中不斷拓寬其研究領域。李元新主任說：「腸瘺是黎院士技術大樹的根，營養支持、炎症性腸病、短腸研究、小腸移植等領域都是在做腸瘺的過程中生髮出來的。」

作為黎院士團隊的核心成員之一，李元新教授在黎介壽院士長官的南京軍區南京總醫院全軍普通外科研究所學習和工作近20年。雖然李元新主任自謙是黎院士這棵大樹上的一個小枝丫，但長期從事腸功能障礙外科治療的臨床與研究工作，讓他在這一領域享有盛譽，並且李元新主任是國內為數不多的掌握小腸移植和腹腔多器官簇移植技術的人，而小腸移植是腸瘺治療的終極大招。

2016年7月，李元新教授從解放軍第309醫院調入清華長庚醫院，起初工作於普外科，由於胃腸外科專業性較強，而且臨床上提倡專病專治，因此2017年初李元新教授建立了清華長庚醫院的胃腸外科，並且與消化內科成立了消化中心，提倡內外同治，給患者更好的醫療體驗。

清華長庚醫院的胃腸外科有56張床位，成立以來，患者從全國各地聞名而至，其中很多是像小浩那樣的輾轉過多家知名醫院的患者。如今，科室床位已經難以滿足患者需求，日常等床患者已達50多人。

腸瘺作為外科手術可能出現的併發症之一，只要醫院開展外科手術，就會有少部分患者可能出現腸瘺，但腸瘺的發生率並不高，而這個疾病涉及的技術難度又很高。所以李元新主任表示，在一個醫療區域內如果有一個高水準的腸瘺治療團隊，特別像北京、上海、廣州等國家醫療中心區域，每年有來自全國各地大量疑難外科手術和腫瘤患者治療，因手術或放療併發症會產生一定數量的腸瘺，一個高水準的腸瘺治療團隊可挽救部分患者生命，減少傷殘或不當治療導致的沉重家庭和社會負擔，產生巨大的社會效益。