【述評】中國胃腸腫瘤外科發展趨勢和展望

胃腸道惡性腫瘤是我國常見的惡性腫瘤之一，發病率和死亡率穩居前五位。隨著微創、多學科診療團隊(multidisciplinary team，MDT)、快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)、轉化治療等新的技術和理念應用於臨床，外科醫師可以通過採取相應措施減少圍手術期併發症，減輕患者創傷，提高遠期生存率和生活品質。結合我國實際情況，為保證胃腸腫瘤領域的可持續發展，需注重以下幾個方面。

臨床工作與臨床研究相結合

胃腸外科醫師應始終把患者的利益放在首位。一項新技術或一個新術式是否可以廣泛推廣，適用於哪些患者，必須有充足的循證醫學證據，以明確其手術指征或適應人群。

胃癌領域，以腹腔鏡胃癌為例，目前最主要的循證醫學依據仍集中在早期遠端胃癌治療方面。KLASS－01研究、JCOG0912研究的結果均證實，腹腔鏡與開放手術治療早期遠端胃癌的腫瘤學療效相似，近期效果滿意。第4版日本胃癌診療規約中首次將腹腔鏡遠端胃癌根治術作為早期遠端胃癌的標準術式。但是腹腔鏡手術應用於進展期遠端胃癌和全胃切除尚未獲得高級別循證醫學證據，應該謹慎開展。對進展期遠端胃癌腹腔鏡手術，中國的CLASS－01研究和韓國的KLASS－02研究均已經結束入組，其結果已驗證了腹腔鏡手術治療進展期遠端胃癌的安全性，其腫瘤學療效仍需等待最終的結果。對於全胃切除，中國的CLASS－02研究和韓國的KLASS－03研究均旨在探索胃癌腹腔鏡全胃切除的安全性和可行性，目前正在入組中。除此之外，中國腹腔鏡胃癌協作組已經開展了多項相關的多中心臨床研究，其結果值得期待。

直腸癌領域，經肛全直腸系膜切除術(transanaltotal mesorectal excision，TaTME)作為最新的經肛低位直腸癌手術方式，獲得了業界的較大關注。由牛津大學醫院牽頭的國際多中心登記研究中對1 594例TaTME患者吻合口漏發生及預後因素進行了分析，為臨床決策、減少吻合口漏發生提供了相關證據。但TaTME的腫瘤學療效是否優於傳統的經腹直腸癌手術或腹會陰聯合直腸癌切除術，其遠期生活品質如何尚無定論。中國TaTME病例登記協作研究於2017年11月啟動，超過30家中心參與其中，其隨訪結果有望回答上述問題。在此基礎上設計相關的多中心隨機對照研究，將會提供更高級別證據，以明確TaTME在直腸癌治療中的地位。

規範化和個體化

不論是已經開展了數百年的傳統開腹手術，還是僅有30多年歷史的微創技術，仍然存在很多臨床問題需要開展臨床研究以獲得科學、客觀的結論。胃腸外科技術的規範化發展與實施是當前亟需解決的一項重要議題。

由於我國整體經濟水準及各地區腹腔鏡胃腸手術發展的不平衡，開放和腹腔鏡胃腸手術雖然已經有了長足的進步，但尚缺乏規範化與標準化的建設與培訓，這顯然不利於胃腸腫瘤患者治療和手術的規範化。大的臨床診療中心在不斷學習國外先進經驗技術的同時，自主探索胃腸外科的微創化，在這個過程中逐漸形成了系統、規範化的診療指南。規範化診療指南的制定是保障腹腔鏡胃腸腫瘤手術健康發展的重要條件。2017年我國學者形成了腹腔鏡胃癌和結直腸癌手術入路、胃癌和結腸癌多學科綜合治療協作組診療模式、胃癌胃切除手術加速康復外科、腹腔鏡胃癌根治手術品質控制、胃癌腹膜轉移防治等方面的專家共識，並修訂了《中國結直腸癌診療規範》，從各個角度為胃腸腫瘤的診治提供了規範化模板，為胃腸腫瘤治療的規範化提供了堅實的理論基礎。

在完成手術的規範化後，每位胃腸外科醫師還應對患者的診治有個體化考慮。個體化包含兩層含義：一方面是患者的個體化，患者的基礎疾病、病理生理狀態，患者和家屬對疾病的認知，以及患者的經濟水準等都應考慮在內；另一方面是手術醫師或團隊的個體化，如現在頗受關注的完全腹腔鏡消化道重建，仍處於學習曲線的手術醫師或團隊應量力而行，選擇一般情況較好、體形適中和組織條件較好的患者來開展，保證手術的安全性。

為了給個體化治療提供具體的指導意見，胃腸腫瘤以分子特徵為基礎的分子分型逐漸成為診斷的重要內容。胃癌分型經歷了從腸型和瀰漫型到Lei等的分子分型(增殖型、代謝型及間充質型)，再到2014年TCGA基因分型(EB病毒感染型、微衛星不穩定型、基因穩定型和染色體不穩定型)的歷程。國際腸癌分型聯盟2015年發布了結直腸癌分子分型的初步模型，將結直腸癌大致分為4個分子亞型：CMS1(微衛星不穩定免疫活化亞型)、CMS2(經典腸癌亞型)、CMS3(代謝亞型)和CMS4(間質亞型)。傳統的根據腫瘤表型特徵決定治療方案的模式將被以基因變化特徵為依據的模式所取代，以單基因表達變化指導靶向藥物治療，較以形態類型指導化療更合理、更有效，更接近於個體化治療模式。多基因檢測是否可以指導化療將是下一步研究的熱點。

多學科合作和團隊

隨著醫學專業的不斷細化，每個醫師關注的領域也越來越局限，而患者是一個有機整體，可能合併多種疾病或需要多種治療方式，治療過程中需要多個科室協作。目前最主要的多學科合作方式和模式是MDT和ERAS。

長期以來，外科醫師一直被認為是胃腸腫瘤治療的主體；然而，現代腫瘤學對外科醫師提出了新的更高的要求。現代胃腸腫瘤的治療需要包括醫學影像科、腫瘤內科、放療科、病理科等多個工作團隊共同完成，MDT模式應運而生。MDT的工作內容，包括術前分期(專業的影像科和內鏡科醫師)、新輔助放化療、病理分期、新輔助放化療療效評價和靶向位點檢測、術後綜合治療方案製。相關學科人員如能夠相對固定和專業化，也能夠為胃腸外科的規範化提供良好的實踐基礎，在此基礎上為患者提供個體化治療方案，提高遠期療效。

圍手術期ERAS以循證醫學證據為基礎，以優化的臨床路徑為手段，目的是減少創傷應激，促進器官功能早期康復從而減少併發症並縮短住院時間。ERAS已經在各個手術相關學科得到推廣和應用，其主要內容包括患者教育、優化麻醉方法、減少手術應激、減輕術後噁心嘔吐和腸麻痹、充分鎮痛、合理應用各類引流管、早期營養和下床活動、規範的出院標準等。這也意味著，臨床開展ERAS必然涉及麻醉、外科、護理、營養等相關科室。中華醫學會外科學分會和中華醫學會麻醉學分會合作，撰寫了《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》，以問題為導向，梳理了各具體術式實施ERAS的注意事項，為推動我國ERAS健康發展提供了指導。

外科手術與內鏡技術的交融

消化內鏡技術迅猛發展，在胃腸腫瘤領域除了發揮基礎的診斷價值外，還可以完成切除和重建等外科基本操作。以疾病為中心的學科融合是臨床醫學發展的重要潮流，傳統外科手術和內鏡技術作為疾病的治療手段，應取長補短，相得益彰。內鏡技術在早期胃癌、結直腸癌治療方面，體現出微創性和功能保存上的絕對優勢。同時，消化內鏡技術在處理腫瘤相關合併症如出血、穿孔、梗阻，以及手術併發症如吻合口狹窄中，也有廣泛的應用。胃腸外科醫師今後也應熟悉並掌握內鏡技術，以便更客觀地為患者制定治療方案並提出相關建議。

隨著外科技術、理念、器械和設備的不斷進步，今後胃腸外科如何發展，需要相關學者以更嚴謹、創新的眼光去審視、判斷，以把握正確的前進方向。隨著資訊化時代的到來及疾病譜的改變，只有不斷創新技術、更新觀念，才能跟上時代的步伐，為胃腸外科譜寫新的篇章。