王世龍醫師從肝論治重症肌無力經驗

重症肌無力症是一種由乙醯膽鹼受體( acetylcholine receptor， AChＲ) 抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與， 累及神經肌肉接頭突觸後膜， 引起神經肌肉接頭傳遞障礙， 出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。本病主要臨床表現為骨骼肌無力、易疲勞，活動後加重，休息和應用膽鹼酯酶抑製劑後癥狀明顯緩解、減輕，具有慢性、頑固性、反覆發作等特點。現代醫學一般採用抗膽鹼酯酶葯、免疫抑製劑、胸腺切除等方法治療， 雖有一定療效， 但所帶來的不良反應有時也很明顯。

古今醫家對肝臟和重症肌無力關係的認識

重症肌無力屬於中醫學「痿證」等範疇。古代醫家針對肝臟和痿證的關係， 提出「筋痿」的概念。素問痿論雲：思想無窮， 所願不得， 意淫於外……宗筋弛縱，發為筋痿。」首次提出筋痿的概念。《醫門法律》說：「肝主筋， 肝病則筋失所養， 加以夙有筋患， 不覺忽然而痿矣」。《臨證指南醫案痿》雲: 「蓋肝主筋， 肝傷則四肢不為人用， 而筋骨拘攣」。「筋痿」概念的提出很好地揭示了肝臟和痿證的密切關係。

現代醫家認識並拓展了重症肌無力和肝臟的密切關係。蘇衛東根據吳以嶺重症肌無力從奇經論治理論，認為肝藏血、體陰而用陽，與奇經有密切關係， 並提出在重症肌無力的治療過程中，重點治肝，兼調諸臟、溫理奇陽、扶元振頹的治療思路。尚爾壽認為肝血不足和受損貫穿重症肌無力始終，先天稟賦不足是其發病的基礎，肝風內動是發病的主要誘因。蘇衛東等認為從肝論治重症肌無力的可行性有以下幾點：

①重症肌無力的癥狀特點與中醫文獻中「肝病」 的特點相符。

②文獻中「肝病」的預後轉歸與重症肌無力的危象相合。

③重症肌無力患者抑鬱和焦慮癥狀可從肝論治。

④目前， 從肝論治重症肌無力取得了一定療效。

典型病案

張某，男，62歲， 2016年8月15日初診。主訴：雙眼瞼下垂20天。20天前出現右上眼瞼下垂，10天前波及左上眼瞼，晨輕暮重，在某醫院診斷為重症肌無力。現症見：心不煩，納可，眠差，醒後再難入睡，二便調，復視，下午5～6時加重，舌淡苔薄黃，脈沉弦細。服溴吡斯的明。處方：柴胡10g， 黃芩9g，黃連6g，半夏15g，陳皮10g，茯苓15g，炒棗仁15g，龍眼肉15g，熟地黃15g，枸杞子15g，麥冬15g，炙紫菀15g，黨參30g，炙甘草10g，徐長卿30g，30劑。

二診：9月10日，服上方眠差明顯改善，大便溏，眼瞼下垂癥狀改善不明顯， 納可，舌紅，苔黃膩，脈弦細緊。守上方加炒白朮15g，黃芪30g，繼服30劑。

三診：10月12日， 前方服後便溏消失，左上眼瞼癥狀消失，右上眼瞼已可自行抬起，尚有無力感，舌淡紅，苔黃， 脈弦細弱。守上方， 黃芪用量改為60g，繼服30劑。

按: 眼肌型肌無力，脾虛證候不顯著，失眠，可辨癥狀較少。先採用小柴胡湯為基礎方調肝，同時清肺養陰，加紫苑、麥冬，助金生水。復視、晨輕暮重，加熟地黃、枸杞子補肝腎精血，增加眼肌耐力。徐長卿乃治療失眠及情志病之聖品。二診、三診，出現便溏，加重益氣健脾藥物用量，促進肌肉力量恢復。

結語

綜上，強調辨陰虛燥熱為本及提出肝旺脾虛的常見發病證型是王世龍醫師對重症肌無力發病及病機特點的新認識。而從調肝入手、分部論治、重視陰血補養、益氣昇陽、剔絡搜風等則反映王世龍醫師對本病治則治法的獨到見解。重用黃芪，妙用紫苑、麥冬是王世龍醫師在本病用藥層面的寶貴經驗。以上這些經驗， 既有對前人理論的傳承， 又有結合時下患者特點的創新， 這些寶貴的經驗豐富和拓展了中醫治療重症肌無力的思路，為中醫診治本病提供了新的視角。

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