被診斷為「老慢支」的咳嗽

作者：張學遠

來源：掌上醫訊

咳嗽最常見，也最容易被忽視。

最近遇到一個挺有趣的病例。一位中年男性，長期咳嗽，有20多年吸煙史，一直以為自己是「老慢支」。平時咳咳也不管它，咳得厲害就去社區醫院看看，同樣被當成慢性支氣管炎來治療，效果不佳。最近實在咳得厲害、夜間無法入睡才來筆者醫院看病。你猜怎麼著？查了外周血嗜酸性粒細胞、肺功能和支氣管激發試驗，最後診斷是咳嗽變異型哮喘（CVA），給予解痙、平喘等治療後癥狀明顯緩解。通過這個病例，我在想，還有多少慢性咳嗽的病人被誤診為「老慢支」呢？是時候溫習一下慢性咳嗽的鑒別診斷了。

慢性咳嗽的定義

2015版《咳嗽的診斷與治療指南》中明確指出慢性咳嗽的定義為：咳嗽時間持續≥8周以上，X線X光無明顯肺疾病證據，咳嗽往往是患者惟一就診癥狀。

根據國內外研究，慢性咳嗽有以下五大常見病因：

咳嗽變異性哮喘（CVA）

此病為哮喘的一種特殊類型，常以咳嗽為惟一癥狀，臨床癥狀缺乏特異性，如果不注意的話容易被誤診為慢性支氣管炎。此病患者咳嗽特點為長期頑固性乾咳，常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原、運動或上呼吸道感染後誘發，部分患者無任何誘因；咳嗽多在夜間或凌晨加劇；有的患者發作有一定季節性，以春秋為多；患者就診時多已經採用止咳化痰葯和抗生素治療過一段時間，幾乎無療效，而應用糖皮質激素、抗過敏藥物、β2受體激動劑和茶鹼類則可緩解；患者本身可有較明確的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等。

當懷疑此病後，可進一步完善外周血嗜酸性粒細胞、血清免疫球蛋白E（IgE）、支氣管舒張試驗或激發試驗、24小時峰值呼氣流速（PEF）變異率等檢查明確。

上氣道咳嗽綜合征（UACS）

以前也叫鼻後滴流綜合征（PNDS），是指由於鼻部疾病引起分泌物倒流鼻後和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現的疾病。但是後來發現除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。

其臨床癥狀除咳嗽、咳痰外，可因鼻咽部的不同疾病合併有一些其他癥狀。過敏變應性鼻炎：可有鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等；鼻-鼻竇炎：可有粘液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等；變應性咽炎：可有咽癢、陣發性刺激性咳嗽；非變應性咽炎：可有咽痛、咽部異物或燒灼感。鼻咽部的檢查就交給我們的耳鼻喉科啦。

當有慢性咳嗽、耳鼻喉科檢查明確有鼻咽部的疾病、鼻咽部疾病治療後咳嗽緩解，可考慮該診斷。總的來說，這是診斷性治療。

胃食管反流性咳嗽（GERC）

胃食管反流性咳嗽是指因胃酸和其它胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬於胃食管反流病的一種特殊類型。

臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現。咳嗽大多發生在白天和直立位，乾咳或伴咳少量白色黏痰。當患者有與進食相關的咳嗽，如餐後咳嗽、進食咳嗽等，或存在胸骨後燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等癥狀時，應高度懷疑此病。

GERC診斷性治療：服用標準劑量質子泵抑製劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時間不少於8周。治療後咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。另外有條件的醫院可做食管24pH值監測，Demeester積分≧12.70和或SAP≧75%，提示存在胃-食管反流。

嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)

該病主要臨床表現為慢性咳嗽，多為乾咳或伴少許白黏痰，持續時間長短不一，無其他明顯的癥狀和體征。

其病因可能與吸入變應原及職業性接觸化學試劑或化學製品有關，如氯胺、布西拉明、異氰酸鹽、粉末、蘑菇孢子、橡膠手套、丙烯酸鹽、環氧樹脂硬化劑、焊接煙氣、甲醛等。故問病史時應注意詢問患者工作、工種，以免漏掉重要信息。

其診斷主要是根據：（1）誘導痰嗜酸性粒細胞計數明顯增多>2.5%；（2）口服或吸入糖皮質激素有效。同時符合以下兩點：（1）肺通氣功能正常，氣道高反應性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；（2）排除其它嗜酸粒細胞增多性疾病。

變應性咳嗽（AC）

變應性咳嗽作為一種獨立疾病尚未得到公認，對它的界定目前還處於描述性階段。該病主要臨床特點為慢性乾咳，痰嗜酸性粒細胞正常、肺功能正常、氣道高反應性檢測陰性，但變應原皮試陽性，血清總IgE或特異性IgE增高，抗組胺葯及糖皮質激素治療有效，該病不會發展為哮喘。診斷該病需排除CVA、UACS、EB、GERC等其他原因引起的慢性咳嗽。

除了上述五種最常見的慢性咳嗽病因，一些較為少見的病因有：間質性肺病（早期）、藥物相關性（ACEI、β受體阻滯劑）、心因性咳嗽等。

參考文獻：

1、2015版《咳嗽的診斷與治療指南》

2、袁菲, 朱丹, 陳慧, 等. 成人慢性咳嗽 146 例臨床分析[J]. 臨床合理用藥雜誌, 2018 (1): 36-37.