經方治療重型小兒腹瀉

導讀：何先生的這5則小兒腹瀉治驗，字裡行間能體會到一位功力深厚的中醫大家風采。治療記錄，詳略得當，用藥經方且加減有度，特別是案後的按語，對思路及用藥進行了解析，讀後很受啟發。

經方治療重型小兒腹瀉

作者/何炎燊

腹瀉乃嬰幼兒常見病之一，輕者易治。然小兒稚陰稚陽之體，易寒易熱，易實易虛，疾病傳變迅速，萬密齋喻之為「水面之泡，草頭之露」，若方治稍乖，則輕者轉重，險象迭起，或致遷延日久，釀成疳臌虛贏之疾。多年來，筆者運用經方治療重型嬰幼兒腹瀉，略有膚淺體會。現舉數例，略陳一得之愚。

例一：熱盛暴注

1947年10月，新基鄉張某之子，三歲，始發熱，繼而泄瀉，醫用升散、溫燥、止澀等葯治之，經旬而病益甚。

至延余就診之日，已形肉盡脫，暴注下迫，利下色青黃臭穢，腹中熱痛，四肢拘急，時欲作痙，唇焦目赤，大渴引飲，晝日尚明了，日哺以後則煩躁譫妄不寧，小溲短赤不暢，舌質紅赤、苔黃燥而焦，脈弦洪數疾。

此系暑濕內伏，至冬而發，復經誤治，悉從火化，是陽明熱熾，肝火鴟張之候。處方以白虎湯為主，合葛根芩連與白頭翁東加味治之：

石膏30克，知母、葛根，黃芩、黃柏、秦皮各9克，白頭翁、銀花各12克，滑石15克，甘草3克，黃連6克。

次日，神識略佳，煩渴稍減，而瀉未止。或疑余年少孟浪。余曰：「葯輕猶不勝病也」。石膏加至60克，三黃亦加至12～15克，果然瀉減八九，三劑而熱象悉退，繼進清養而安。

按：《傷寒論》無白虎湯治下利之文。昔年同道閱余此案，曾有「若不用白虎，方中葛根芩連與白頭翁湯已足勝任」之議。其實不然。運用經方，貴乎辨證切當，不能膠柱鼓瑟。仲景示人誤用桂枝湯發汗，大煩渴不解，脈洪大者，用白虎加人蔘湯救之，與此病之誤用升散溫燥致變相似，況加舌黃苔燥，日哺煩躁譫語，皆陽明熱熾之據，非大劑白虎不為功。

王孟英治石湧羲暑熱耳聾泄瀉危症，三疏白虎，病家畏其寒涼而不敢服，王氏解釋泄瀉用白虎之理雲：「肺移熱於大腸，則為腸澼，皆白虎之專司」。其言至為精當。故《隨息居重訂霍亂論》列白虎湯為暑熱吐瀉之主方，深得《內經》「暴注下迫皆屬於熱」之旨。余治此例，蓋即受王氏啟發也。

例二：濕勝濡泄

1959年余在莞城衛生院工作，九月初，某長官之子，甫十月，患腹瀉三日，入院治療。先由西醫診治，其時醫院成立伊始，設備及技術力量均感不足，未能進行靜脈點滴，隻用生理鹽水大腿內側皮下注射，並用止瀉，抗菌消炎藥物，治療一天半，病不減，而大腿內側由於注射多次，液體已漸不能吸收，乃改請中醫治療。

患兒發熱（39.7℃），煩躁渴飲，水飲入胃不久，即腹滿腸鳴，隨即下利淡黃如水樣，瀉後腹滿減，又煩渴不已，如是反覆，日夜瀉下十餘次，而小便不利。患兒神氣疲憊，肌肉鬆馳，舌質正紅、苔薄白不燥，脈浮數而濡，此即《內經》所謂「濕勝則濡泄」也，用五苓散加味治之：

桂枝6克，豬苓、澤瀉、白朮各12克，葛根9克，茯苓10克，陳皮3克，砂仁4.5克。煎成，乘熱少少與之，分多次服完。

此葯入胃，腹中竟不鳴響。兩小時後，微汗出，熱降(38.2℃)，是夜隻瀉一次，量減，而小便量增。翌晨，熱續降（37.4℃），渴大減，前方加黃芪15克，下午服完，小便暢通，熱除瀉止，再進健脾去濕而安。

按：五苓散本治太陽蓄水證，《傷寒論》第74條雲：「中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。」此言氣化不行，水氣停瀦，津不上承，故口渴；而飲入之水，又不能輸化，故上逆而吐。

此倒亦是濕邪阻氣，輸布無權，液不升而口渴；然水飲入胃，並不上逆為吐，而下注為瀉，證雖稍異而理有可通者。況病孩脈浮發熱，小便不利，亦五苓散之適應證。仲景治霍亂吐瀉，亦有「熱多欲飲水者，五苓散主之」之法。故鞏之以為主方，佐陳皮、砂仁理氣健脾而去其所惡之濕，並用葛根升發清陽而振其敷布之權。諸葯合用，相得益彰，故投劑即效。

例三：陰陽兩傷

1948年7月，東莞中學盧某之侄女，一歲半，先感暑邪。服香薷飲一劑，即發高熱。隨進苦寒雜以消導兩劑，熱稍緩。反瀉下黃白溏便多次，口渴，神倦，昏沉嗜睡。易醫謂暑入心營，進牛黃丸，清營湯。

下午病情陡變：面色蒼白如死灰，目露睛瞀，頸軟無力，俯仰皆倒，時似半昏半醒，時而煩躁不寧，見水不論甘苦恣飲如狂。自晨至午，水瀉八次，色淡黃味腥，腹滿臍突，按之尚軟，叩之如鼓，鼻扇，息微而促，四肢厥冷，脈細如絲、數疾無倫，已延中西醫兩人，皆辭不治。

余診之，勉進附子理中湯合生脈散加熟地：人蔘（另燉）、炒麥冬、熟附片各9克，五味子4.5克，乾薑6克，炙甘草3克，天生術12克，炒松熟地15克。

參湯藥汁合成一大碗，頻頻與服。下半夜得安睡半宵，僅瀉一次，有小便一茶杯。翌晨視之，頸柱不倒，面色轉好，脈至數減，仍煩渴不止，除再進前方一劑外，另用：洋參、天生術各9克，淮山30克，炒粳米一撮，熬成稠飲，渴則與之。

第三日瀉止，渴減七八，小便通利，繼進健脾益氣而痊。

按：此病初因暑邪耗氣傷津，復經誤治重傷其陽，遂倏然轉變為陰陽兩傷之危證。三陰下利多有口渴見證，尤以幼兒為然；且渴甚者不論冷水熱湯皆喜恣飲，故不能據此以辨寒熱。蓋此證之口渴乃津液下奪使然，與陽邪燥渴病機遇異，必待瀉止脾健，津液上輸，口渴自止。故仲景治霍亂用理中東加減法曰：「渴欲得水者，加術，足煎成四兩半」，即是此義。

余宗其法，重用附子理中湯以振其脾腎之陽，輔以生脈散復其耗散之津氣。用熟地者，乃仿景嶽胃關煎之法，且用米炒松，與薑附同用，既無膩滯之弊，而有陰陽相濟之妙也。

例四：氣虛滑脫

李某，男，2歲，1970年5月起患夏季熱遷延百日。九月中旬，繼患泄瀉，門診治療五天后，入某院留醫。用西藥治之，一周末效。遂轉我院治療。

患兒面色?白，雙目無神，形體羸瘦，肌肉鬆弛，氣怯聲低，身有微熱（37.8℃），口渴唇乾，腹滿而軟，大便水樣、色黃白相兼、夾有食物殘渣，晝夜十次以上，小便黃短，舌質暗紅不華、苔薄白而乾，脈浮大虛數。

即用補中益氣湯：人蔘6克，黃芪、白朮、當歸各9克，炙甘草、升麻、陳皮各3克，柴胡4.5克，大棗2枚。

次日，熱降至（37.3℃），瀉不減，余恙依然。前方去當歸之滑腸，加烏梅酸澀，砂仁辛運。

第三日，瀉仍未減。乃細察之，患兒胃納尚可，然食後逾時，即腸鳴而瀉，瀉時全無所苦，始恍然：此病不僅中氣下陷，且大腸亦滑脫失禁矣。遂用仲景赤石脂禹餘糧湯合補中益氣東加減：

赤石脂、禹餘糧各15克，人蔘、炮薑各6克，炒淮山30克，煨葛根、黃芪、白朮各9克，砂仁4.5克，升麻、炙甘草各3克。

一劑即瀉減一半，三劑大便糊狀，諸恙遞減，調理旬日而安。

按：過去余治小兒腹瀉多日不止，身有微熱，脈浮大而虛者，多宗《內經》「清氣在下，則生飧泄」之旨，用補中益氣湯輒效。今治此例，未曾細究，即依樣畫葫蘆，及至兩進不效，始憬然審察，知病已及下焦。《傷寒論》（159條）：「……利不止，醫以理中湯與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之，」正為此證而設。

個人臨床體會，認為與桃花湯合用更佳，不必拘泥於少陰便膿血而後用也。方中乾薑炮黑取其守，用淮山代粳米者，乃張錫純法也。兩方相合，葯僅四味，而效果殊佳。或隨證加味，如煨葛根之升清，參、術之守補，砂仁之健運等，更可增強療效。

例五：寒熱錯雜

彭某，男，2歲。1975年3月患泄瀉，其母惑於「千金難買春頭瀉」之謬說，不以為意，服消導葯經旬，病重時始入某院治療，診斷為「中毒性消化不良」。一星期後病情好轉，惟泄瀉未止耳，竟自動出院，輾轉就醫於各門診中西醫之間，甚至日易一醫，迄無起色。四月初來我院就診時，病已三十八天。

據雲：現一晝夜仍瀉十次左右，瀉時腸鳴漉漉，先下稀水，完谷不化，繼則裡急後重，努責頻頻，又滯下黃色粘液少許，或帶鮮血（檢視之乃肛門紅腫破損所致），口渴思飲，多飲則吐，知飢而不欲食，強食則嘔逆，小便黃短而渾。

視其人，肌肉盡削，神氣極疲，昏睡露睛，時而驚惕搐搦，時而煩躁呼叫，咬牙抓衣，息微而促，四肢厥冷而後腦發熱（體溫38.2℃），腹滿如鼓，青筋暴露，遍布燈火焠痕無數（曾經社會醫生用燈火焠法），舌質暗晦、尖邊起紅刺、苔黃燥，脈弦細數、重按則澀弱似散，余日：「此病甚重，刻下不特火衰土敗，痙厥已作，且加肝木偏旺，疏泄太過，寒熱虛實錯雜，處方用藥，實費周折。」

乃仿仲景烏梅丸法加減：烏梅肉、黃連、肉豆蔻、丁香、全蠍、鉤藤各4.5克，附子、白朮各9克，炮薑6克，黨參18克，五味子、炙甘草各3克。每日另用洋參6克，粳米一撮，熬飲代茶。

一劑夜睡稍安，煩渴減，搐搦緩。二劑四肢溫，後腦熱退。三劑搐搦全止，泄瀉減。從第四劑始，去鉤藤、全蠍，加破故紙9克。服至第七劑，大便每日四行、成糊狀，無裡急後重感，進食不嘔，乃去黃連、丁香，加黃芪、茯苓各15克，服至十五劑，諸惡候悉退。又半月大便始成形，續進大補脾腎之劑，遂日漸康復。

按：此即幼科所謂「慢脾風」之病，實由誤治釀成。初來診時，其母出示前方一疊，乃知醫者多為假象所惑：有見其舌刺燥渴，作熱邪爍津治者，不知乃津液下奪，陰不上承之故，有見其腹滿綳急，作胃腸積滯治者，不知乃脾虛氣滯，運化無權之故，有見其小便渾短，作濕熱困阻治者，不知乃下泉枯竭，陽不流布之故，有見其驚厥神迷，作心肝積熱治者，不知乃元氣匱乏，心神失守之故；遂致遷延日久，惡候蜂起矣。

審其病機，頗類厥陰病之烏梅丸證。章虛谷論烏梅丸雲：「木邪肆橫，中土必困，故以辛熱甘溫溫助脾胃之陽，而重用酸以平肝，佐若寒瀉火。」余師其意立方，但患兒兼見風動神衰危象，故參入《謝映廬醫案》之大回生湯法，化裁成方。謹守病機，葯隨證轉，因而獲效。

總結

上述五例，雖病情各異，而皆用經方為主治癒。昔人有謂「佔方不能治今病」「傷寒方不能治溫病」「傷寒之法隻宜於北方，不適用於南人」「《傷寒》、《金匱》未論及幼科」等等，皆一偏之見。

仲景創立六經，不離臟腑經絡，辨證製方，無不貫串八綱。經方精妙，實在於此，舉一反三、則能運用自如。當然後賢之經驗，亦應俱收並蓄，以補其不足。故柯琴氏謂「因知仲景方可通治百病」者，即是此義，非教人泥執死方以治活病也。

本文摘自《新中醫》1984年第七期。作者/何炎燊.
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