青少年肥胖患者的血壓監測

編者按：在ESH 2018科學年會的兒童與青少年肥胖研究專場上，希臘亞裡士多德大學醫學院S. Stabouli博士對肥胖兒童及青少年的高血壓問題進行闡述，使與會者對肥胖青少年患者的高血壓流行病學特點和血壓監測難點有了更為深刻的認識。

希臘亞裡士多德大學 S. Stabouli博士

兒童高血壓發病率與BMI

2004年開展的一項針對在校中學生的調查研究顯示，BMI處於5 ~95百分位的學生，其高血壓發病率隨BMI增加而增加。體重處於95百分位以上，高血壓發病率猛增至11%，是90百分位人群高血壓發病率的將近3倍。

本次ESH 2018年會上，發布的一項關於6~18周歲學齡兒童高血壓流行病學研究結果顯示，BMI增加對兒童的收縮壓影響更顯著，隨BMI增加，受試者的收縮壓顯著增加。2016年發表於Hypertension雜誌的研究顯示，單純收縮期高血壓是肥胖青少年中最常見的高血壓亞型，所有單純收縮期高血壓患者中，肥胖的比例達2/3。而在所有單純收縮期高血壓的青少年肥胖患者中，大部分同時患白大衣高血壓。既往研究顯示，肥胖患者的白大衣高血壓發病率是普通人群的2倍以上，夜間收縮壓、日間收縮壓以及24小時收縮壓也顯著高於普通人群。

對兒童和青少年的血壓監測，推薦進行診室血壓測量。診室血壓的測量工具包括聽診器和袖帶式水銀血壓計。測量診室血壓，測量前患者應處於靜坐或放鬆狀態下3~5分鐘，測量時，應注意同時測量3次，每次間隔3分鐘，取最後2次的平均值作為患者的診室血壓讀數。聽診器測量法測定的血壓中，以柯氏音第Ⅰ時相作為收縮壓讀數，以柯氏音第Ⅴ時相(消失音)作為舒張壓讀數。

袖帶式血壓計的使用過程中，選擇合適尺寸的袖帶非常重要。選擇標準是，充氣狀態下，袖帶寬度能覆蓋患者上臂40%的面積，長度能達到患者上臂周長的80%~100%。對胳膊普遍粗大的肥胖患者，選擇合適的袖帶是難點。

袖帶式血壓計的尺寸選擇

2012年發表於Hypertension雜誌的研究顯示，隨患者上臂周長增加，袖帶式血壓計測量的收縮壓和舒張壓的誤差均增加。人體上臂是上寬下窄的柱狀物，在使用袖帶式血壓計進行測量時，上臂與充氣袖帶之間存在空氣間隙。對於肥胖患者，由於上臂脂肪厚且柔軟，這個空氣間隙比普通患者更大，這是誤差產生的主要原因。但究竟何種形狀的袖帶更適用於肥胖患者尚無定論，同時，臨床也缺少相關的兒童肥胖患者研究數據。

肥胖患者使用袖帶式血壓計所測血壓誤差更大

——24小時動態血壓監測

在ESH 2016兒童青少年高血壓管理指南中， 24小時動態血壓監測的推薦意見中指出，對重度肥胖的患者，無論是否出現睡眠呼吸障礙，均應開始進行24小時動態血壓監測；對降壓藥物治療前已確診高血壓的患者，為防止出現白袍高血壓，應進行24小時動態血壓監測。

2017年開展了一項針對兒科醫生網路調查，問卷填寫者的構成為，歐洲65%，亞洲25%，南美洲4%，北美洲2%和大洋洲3%。問卷結果顯示，填寫者全部贊成對肥胖兒童進行高血壓篩查，88%的兒童高血壓患者是通過24小時動態血壓監測診斷的，但這些國家中僅56%實現臨床篩查。

——家庭血壓管理

ESH 2016和AAP 2017的兒童青少年高血壓管理指南中，家庭血壓管理推薦意見中指出，所有進行降壓藥物治療的患者均應進行家庭血壓管理；如果（高危）患者不能進行嚴格的血壓管理，可採取家庭血壓管理模式。由此可見，家庭血壓管理應作為診室血壓和動態血壓監測的補充方案。此前的研究顯示，與普通人群相比，肥胖患者的診室血壓與非診室血壓之間的誤差更大。目前，關於家庭血壓管理的臨床應用，包括設備的有效性，仍存在爭議，需進一步的研究證據支持。