疾病並不可怕，只要了解、並從危險因素的源頭進行預防，就可以達到很好的效果。
受訪專家丨Erin Donnelly Michos 約翰?霍普金斯大學醫學院
整理丨一條錦鯉、KK
來源丨醫學界心血管頻道
根據國家心血管病中心發布的《中國心血管病報告2017》顯示，我國心血管病患者已達2.9億，心血管病死亡為居民疾病死亡的首要死因，且患病率和死亡率仍有上升趨勢。
心血管病作為嚴重危害國民健康的一類疾病，對於其危險因素的探究就從未停止過。有研究表明，心血管疾病在不同性別中的病理生理、癥狀以及危險因素也有差異。
近期，《醫學界》訪問到了來自約翰?霍普金斯醫學院心臟科和約翰?霍普金斯布隆伯格公共衛生學院流行病學科的副教授Erin Donnelly Michos，來與我們共同探討心血管疾病在不同性別中的差異以及疾病預防的相關內容。
心血管疾病男女有別，差異何在？《醫學界》：我們了解到女性與心血管疾病的關係是您的研究方向之一。請問，男性與女性在心血管疾病在方面有哪些主要區別？
Michos教授：心血管疾病在男性和女性群體中均為首要疾病死因，但是男性和女性在心血管疾病中表現出的癥狀有所不同：男性中群體較常表現為胸痛，但在女性群體中心血管疾病的癥狀常常不夠典型，比如會表現為氣促、肩頸疼痛等，這些類不典型的癥狀可能會延誤診斷和治療。
我們都知道，心血管疾病有很多公認的危險因素，如高血壓、高膽固醇和吸煙等。而在女性群體中，諸如此類危險因素的危害更大，如女性糖尿病患者以及吸煙者比相同狀態的男性患心血管疾病的風險更高。此外，女性群體有一些區別於男性特有的心血管疾病危險因素，如孕期高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病等，這些特有疾病會增加女性個體日後患心血管疾病的風險。
《醫學界》：性激素在男性和女性中差異巨大，您認為雌激素水準與心血管疾病是否有關？
Michos教授：由於雌激素對於心血管的保護作用，女性患心血管疾病的風險較男性會推遲近10年。在我主持的一些研究中也曾經探究了絕經後女性的激素變化與心血管疾病風險的關係。
結果發現,在血睾酮濃度較高的女性中，心臟與大血管會發生不良的形態學改變，如心臟更容易肥大，冠脈更容易產生鈣質沉積（鈣質沉積也是斑塊形成的標誌）。同時，我們也發現血睾酮與雌二醇比值高的女性在這10年內會有更高的卒中、心衰以及心臟病發作風險。在排除年齡、血壓、血膽固醇這些傳統的危險因素之後，我們認為血中高水準的睾酮是女性心血管疾病發生的獨立危險因素。
醫學界：在現階段，是否提倡圍絕經期女性使用雌激素保護心血管？
Michos教授：此前我們做過一些大型的臨床試驗，結果表明絕經10年後的女性補充雌激素和孕激素，非但不能使她們獲益，反而會增加心血管疾病風險，因此不建議使用激素補充療法保護心血管。
這其中確實也有一些爭議，有人指出我們給激素的時間太晚了，可能在絕經過渡期給葯會起到降低風險的作用，但是當時受試者的平均年齡是60歲，還需考慮到激素補充帶來的其他影響，比如說潮熱，這種不適會降低患者的依從性。
綜上所述，我是不建議補充雌孕激素的，但是確實血中高睾酮水準與絕經後女性群體高心血管疾病風險相關。在這種情況下，我們會監測其他風險因素（冠脈鈣質沉積和斑塊形成情況），我們會針對這些風險因素進行早期治療。
既然性別不同，治療方面又有何異同？《醫學界》：在心血管疾病的預防和治療上，您認為女性與男性之間有哪些差異？
Michos教授：雖然很多適用於男性群體針對高危因素的治療（比如說他汀類藥物的應用），對女性也適用，但是由於心血管疾病在女性中篩查和治療的普及度不夠，很多女性都沒有得到及時恰當和充分的治療。
而且我剛才也有提到，患有孕期高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病這類妊娠期特有疾病的女性，若乾年後患心血管疾病的風險也會增加，這就要求我們醫生在詢問病史的時候一定要注意到這點，但是實際工作中常常會被忽略。
例如，一個50歲的女患者來看病，你會覺得她已經過了生育年齡就不問生育史了，但是因為妊娠期特有疾病會提高她們之後患心血管疾病的風險，所以該問生育史一定要問，這有助於我們判斷病人的危險因素，以便嚴密監視風險因素和實施個體化治療。70歲以前的女性患卒中風險比心臟病風險更高，這就要求我們在用藥上更加多樣化。比如說阿司匹林的使用，相比男性來講，女性患病的風險更低，所以獲益可能並不顯著，我們現在只在65歲以後高風險的女性患者中使用阿司匹林。
吸取美國經驗，做好預防工作《醫學界》：心血管疾病在中國也是首要死因，比例甚至超過了40%，而且其發病率和死亡率也在逐年上漲。在心血管疾病的流行病學角度上，您認為中美之間存在哪些差異？
Michos教授：中國高血壓人口眾多，卒中負擔也很重。就美國來講，近20年心血管疾病的死亡率在逐年下降，可以說是一個很成功的例子。
在這其中預防醫學功不可沒，我們對血壓和血膽固醇的指標進行了積極地乾預，同時也鼓勵民眾戒煙。但是在中國，初級診療和公共衛生並不十分發達，所以我認為應該在預防醫學上增加投入。畢竟最好的乾預就是預防，需要儘早行動起來。
《醫學界》：您提到美國在預防上做了很多努力，可以具體講講嗎？
Michos教授：我們確實在篩查和治療危險因素上下了不少功夫，比如說我們對超過20歲的人群進行血壓、血膽固醇以及血糖的篩查。同時也鼓勵戒煙，如公共場所和一些餐館都是禁止吸煙。雖然還是有人吸煙，但是吸煙率有所下降。
2016年美國各州成年（≥18歲）吸煙者的百分比（源自美國 Center for Disease Control and Prevention）
我們之前也曾經對醃製精加工食物進行了管理，未來我們也可以在限制食鹽和減少反式脂肪攝入上對食品行業進行規範。2017年美國心臟協會（AHA）修改了高血壓指南，也是為了控制和降低高危因素的影響。雖然現在心血管疾病也是美國首要死因，但是在控煙、降壓、降膽固醇的共同作用下，死亡率在逐年降低。
《醫學界》：您提到的這些努力都是由政府負責推進的麽？
Michos教授：有些是政府的推動，也有一些是行業學會的行為。美國心臟學學會（ACC）就做了很多工作，比如在上世紀90年代末，ACC就開展了一次面向女性的運動，目的是讓女性群體了解到心血管疾病是女性群體中的首要死因，讓她們認識到血壓、血膽固醇以及血糖在心血管疾病中的風險，也認識到及時就醫的重要性。經過這次運動，越來越多的女性對心血管疾病有了進一步的認識，也提高了疾病意識。
現在美國國內也有很多關於糖尿病和肥胖症的公益項目，旨在讓更多人參與到體育鍛煉中。其實中國也面臨著相同的問題，隨著城鎮化的推進，大家都是開車出行，坐著辦公的時間越來越多，再加上空氣汙染和高鹽飲食習慣，高血壓和卒中患者都不可避免在不斷增多。
《醫學界》：您認為在心血管疾病預防策略方面，有什麼美國經驗值得我們學習嗎？
Michos教授：我認為應該致力提高公眾的健康素養，讓大家明白血壓、血膽固醇、血糖的意義。在醫生的幫助下，大眾應該對自己的血壓、血膽固醇以及血糖的數值做到心裡有數，以便根據每個人的風險制定合理的降壓計劃。
《醫學界》：在美國，有哪些心血管疾病危險因素是有爭議的？
Michos教授：現有的心血管疾病危險因素可以分成傳統和較新的兩大類。
傳統的危險因素包括血壓、血膽固醇等，這些是不存在爭議的。比較新的危險因素裡有炎症因子、C反應蛋白、頸動脈鈣值等，個人認為頸動脈鈣值的意義比血指標的意義更大。
另外還有遺傳風險也屬於較新的危險因素，這個就比較有爭議了。2017年，AHA把高血壓的診斷從≥140/90 mmHg下降到了≥130/80mmHg，因而被診斷為高血壓的人數猛增，這個決定一直是備受爭議，但是也並意味著需要藥物治療會驟增，指南的出發點還是想要儘早將心血管疾病風險扼殺在搖籃裡，希望大眾可以改變生活方式、積極參加運動來達到保護心血管健康的目的。
乾貨總結：
女性心血管疾病癥狀不典型，傳統危險因素造成的風險更大，妊娠特有疾病會增加日後心血管疾病風險。
雌激素具有保護作用，絕經後女心血中高水準的睾酮是心血管疾病發生的獨立危險因素，且血睾酮與雌二醇比值高的女性在這10年內會有更高的卒中、心衰以及心臟病發作風險。
不建議通過補充激素的方式來保護絕經後女性的心血管健康，應將重點轉向其他危險因素。
最好的乾預就是預防，政府和行業協會等對預防階段的投入會得到很好的收益和效果。
提高公眾的健康素養，了解自己的危險因素，應該置於國民心血管健康計劃的重點。
記者採訪感受：
Michos教授在接受採訪的過程中著重強調了心血管病的危險因素：高血壓、高膽固醇及血糖升高；在預防心血管病方面，再三重複了生活方式、運動以及飲食改變的重要性；在講到美國經驗的時候反覆說出「We could do better（我們可以做得更好）」。
疾病並不可怕，只要了解、並從危險因素的源頭進行預防，就可以達到很好的效果。但這看似簡單的理論確實需要以整個社會的意識喚醒作為基礎，以有序、標準的診療規範作為保障，以患者自身的自律和改變作為動力。
有了美國的經驗，相信我們也可以做得更好。
專家簡介
Erin Donnelly Michos
Erin Donnelly Michos（艾林·D·米科），約翰?霍普金斯西卡龍心血管病預防中心(Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular Disease) 心臟病預防科的副主任，約翰?霍普金斯大學醫學院心臟科及約翰?霍普金斯布隆伯格公共衛生學院流行病學科的副教授。美國心臟病學學會（ACC）院士、美國心臟協會（AHA）成員。
Michos教授畢業於西北大學醫學院，後於約翰?霍普金斯醫院完成內科住院醫師培訓及心臟病學專科培訓。
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