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文丨鯨魚
本文提要排位：逃不過的四大癌症
發病：篩查戒煙仍是關鍵
死亡：技術進步逆天改命
問題：貧富差距日漸凸顯
2019年1月8日，剛剛迎來新的一年，神刊CA Cancer J Clin就搞了個大動作——發布了2019年的美國癌症統計[1]。與往年一樣，2019年的文章中依然包含癌症發病、死亡、生存等常規數據並討論了歷年來趨勢以及影響因素。不過，較2018年不同的是，今年的文章專辟一個小標題討論了 社會經濟地位導致的癌症死亡率差距。文章對過去30年間不斷拉大的差距表示憂慮，尤其當差距主要出現在那些容易防治的癌症中時。作為CA最受矚目的兩大文章之一，這本雜誌傲視群雄的影響因子很大程度上就是靠著三不五時更新的一次的全球癌症統計以及每年常規發布的美國癌症統計撐起來的。2018年，我們已經介紹過了最新的全球癌症統計。2019年，就讓我們從美國癌症統計開始吧！
01
排位：逃不過的四大癌症
每年美國癌症統計的「開場節目」就是要給癌症的來場排位賽。
Fig 1.1 2019年美國癌症發病
2019年的排名結果繼續保持穩定。男性發病前三的癌症依舊是攝護腺癌、肺癌和結直腸癌，其中攝護腺癌佔1/5；女性發病最多的癌症則分別是乳腺癌、肺癌和結直腸癌，乳腺癌佔比達30%。
癌症數量上，2019年估計將診斷超過176萬例癌症，其中男性約87萬例，女性約89萬例，均較2018年略有上升。男性一生中可能患上癌症的概率略高於女性（39.3% vs 37.7%），這一現象可能與環境暴露、內源性激素和免疫系統及其應答有關。而身高則能解釋兩性間癌症發病及死亡差異的1/3。
Fig 1.2 2019年美國癌症死亡
在癌症死亡方面變化也不大，估計2019年將會有超過60萬名患者死於癌症，其中男性的三大殺手是肺癌、攝護腺癌和結直腸癌，女性中則為肺癌、乳腺癌和結直腸癌，兩性癌症的發病以及死亡總是繞不開這四種癌症。其中，攝護腺癌及乳腺的發病率雖然較高，但其相關死亡反而被肺癌反超。肺癌的發病佔比雖然屈居第二，但卻來勢洶洶地擄走了近1/4的癌症患者的生命。
Fig 1.3 男性的癌症發病及死亡一直高於女性
02
發病：篩查戒煙仍是關鍵
Fig 2.1 男性癌症發病率波動較大
回顧1970-2015年的數據，最為顯眼的還是上個世紀八九十年代男性癌症發病率的「飆升」，但這主要是由於當時攝護腺特異性抗原（PSA）檢測的普遍開展所致。美國預防服務工作組（USPSTF）等組織的相關篩查指南幾經修改，相關的發病率也隨之有所波動，但在2013-2015年後已經趨於穩定。目前人們更關注的是篩查減少對於進展性攝護腺癌的發病的影響，對於這一腫瘤標誌物應用的爭議尚未平息。
美國USPSTF更新！攝護腺癌PSA篩查，你做對了嗎？
幾十年來，女性的癌症發病率基本保持穩定，這是肺癌以及結直腸癌的發病率下降與其他癌症發病率上昇平衡的結果。而男性肺癌的發病率的下降則是女性的2倍，這可能與兩性在歷史上的吸煙及戒煙差異有關。同時，女性吸煙率的上升也在其中起一定作用。然而，吸煙並不能完全解釋某些年代女性發病率較高的現象。
作為全球最常見的癌症之一，肺癌的發病佔11.6%，其中男性的肺癌發病佔全部癌症的14.5%，210萬新發病例中與吸煙相關的佔80%，很大程度上可以也應該通過控制煙草來預防[2]。美國的經驗也告訴我們戒煙對於控制肺癌的重要作用，然而中國的煙草消費卻一直高居不下。
Fig 2.2 1975-2015年美國診斷的癌症
在過去的5年之中，美國的結直腸癌發病率有了顯著的下降，其中男性結直腸癌的發病率以每年3%的速度持續下降，而女性的發病率則趨於穩定。在2000年之前，結直腸癌發病率的下降主要歸功於改變危險因素以及篩查，雙管齊下地消除了結直腸癌的癌前病變。而2000年之後結直腸癌發病率的下降則主要與腸鏡檢查有關，2000-2015年50歲以上美國人腸鏡篩查率是原來的3倍。
全世界，結直腸癌的發病率隨著地區人類發展指數（Human Development Index, HDI）的上升，近十年來的中國也不例外[2]。飲食、肥胖和生活方式對結直腸癌的發病及死亡均有重要影響。改變相關的危險因素，如加工肉類和酒精的攝入，合理的腸鏡檢查均有助於改善結直腸癌的現狀。Related Article
雖然美國整體癌症的發病率穩中有降，但許多癌症的發病率持續上升，如黑色素瘤、肝癌、甲狀腺癌、子宮體癌和胰腺癌等。肝癌是增長最快的癌症之一，好在71%的肝癌由肥胖、過度飲酒、吸煙以及B肝和C肝感染等可以避免的因素引起，其中近1/4與慢性C肝病毒感染有關。令人安慰的是目前的抗病毒療法已經能夠治癒90%以上的C肝，但可惜的是針對這一病毒的篩查情況並不樂觀，更遑論治療。
在中國，C肝病毒感染所導致的癌症死亡僅佔1.6%，但B肝病毒感染所導致的癌症則佔到10.3%，在可避免的癌症危險因素中位列第二[3]。不過，可喜的是由於B肝疫苗的接種，中國年輕人肝癌的死亡率已經降低了95%，雖然目前中國尚存大量的B肝病毒感染者，肝癌的發生還將持續一段時間，但在未來相信肝癌的發生率會出現下降。03
死亡：技術進步逆天改命
癌症的死亡率由於受到檢測手段的影響較小，因此比發病率或生存率能夠更好地衡量癌症診療的進展。美國癌症的死亡率在20世紀持續上升，最重要的原因就是煙草的流行導致大量的男性死於肺癌，並於1991年達到了215.1人/10萬人的頂峰。隨後，美國癌症死亡率每年下降約1.5%，截至2016年的25年來，已經累積下降了27%，癌症死亡率為156.0人/10萬人，相當於減少了近263萬人死亡，改變了這些人的命運。
Fig 3.1 預防、診療技術進步改變了許多人死亡的命運
統計認為，近20年來癌症死亡率的持續下降主要是由於吸煙人群的不斷減少以及癌症的早發現、早治療。在四種發病率和死亡率均位列前三的癌症中均是如此。肺癌1990-2016年的死亡率在男性中下降了48%，在女性中下降了23%。乳腺癌的死亡率1989-2016年下降了40%。攝護腺癌1993-2016年的死亡率下降了超過一半，達51%。結直腸癌的死亡率下降更大，1970-2016年共下降了53%。由於這四大癌症的預防、診斷和治療均有了長足進步，因此總體癌症的死亡率在其影響下明顯下降。
值得一提的是隨著靶向藥物的出現，淋巴造血系統腫瘤的生存率的到了明顯改善，慢性粒細胞白血病患者如果能接受酪氨酸激酶抑製劑的治療，那麼壽命幾乎就於常人無異。
Fig 3.2 近25年來癌症死亡率持續下降
從癌症的生存率來看，攝護腺癌（98%）、黑色素瘤（92%）和女性乳腺癌（90%）的5年生存率最高。這也解釋了之前攝護腺癌和乳腺癌發病和死亡佔比並不相稱的現象。然而，人有一些癌症的生存率堪憂，包括胰腺癌（9%）、肝癌（18%）、食道癌（19%）和肺癌（19%）。
雖然肺癌的死亡率已經有了明顯的下降，但由於整體生存率低、發病率高，因此仍然是癌症中的一大殺器。同時，由於胰腺癌和肺癌在診斷時過半已經是晚期，因此在治療時往往回天乏術。雖然胰腺癌的早期診斷目前仍有困難，但低劑量CT（LDCT）篩查可能對於肺癌的早期發現有所幫助。然而，這一手段的普及率依然堪憂，曾經或目前吸煙者中僅有4%進行了篩查，按照指南進行篩查的人群也少得可憐。LDCT篩查似乎面臨和C肝類似的窘境。如果LDCT能夠像腸鏡一樣惠及更多適用人群，那麼相應的預後也也能當有所改善。
Fig 3.3 兩性不同癌症死亡率
在女性方面，如果目前吸煙的情況持續下去，那麼女性因肺癌死亡的人數可能在2045年超過男性。此外，宮頸癌是較為年輕的20-39歲女性死亡的第二大原因，而這一癌症恰恰是可以通過疫苗來預防的。人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗的接種以及適當的篩查對於女性來說仍很必要。
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04
問題：貧富差距日漸凸顯
雖然不同種族間癌症數據的差異依舊存在，但畢竟逐年縮小，而貧富差距對癌症的影響在近三十年來則越來越大，甚至有研究顯示在美國25-74歲的癌症患者中，如果沒有貧富差距，那麼就能避免34%的癌症死亡。
統計將美國的縣按照社會經濟地位（socioeconomic status, SES）分為五等，其中最為貧困的1/5地區較最富裕的1/5地區，女性宮頸癌的死亡率直接翻番，男性肺癌的死亡率也將陡增40%，並且這一差距還在不斷擴大，對能夠預防的癌症影響尤其明顯。為此，2019年的美國癌症統計在常規的數據之外，還專門辟出了一個小標題討論社會經濟地位因素對於癌症的影響。
Fig 4.1 美國各州縣之間的SES差距
結直腸癌死亡率的變化尤為戲劇性。20世紀70年代，最貧困地區的男性結直腸癌的死亡率較最富裕地區低了20％，但現在卻高出35％。最貧困的地區這些年裡雖然吃得好了，但相應結直腸癌相關的飲食風險也增加了。此外，最貧困地區的吸煙率和肥胖率是最富裕地區的2倍，貧困的人群也更難負擔癌症篩查、診斷和治療。貧窮不僅會限制你的想像力，貧窮能夠限制你的生命。
Fig 4.2 SES及種族對四種主要癌症死亡率的影響
而對於預防或篩查較為困難的腫瘤，社會經濟地位對其的影響就比較小，如白血病和非霍奇金淋巴瘤在不同生活水準人群之間的差異就不大。貧困人群之所以癌症的死亡率較高主要是由於診斷後無力積極治療，對於難以治療的胰腺癌、卵巢癌等疾病兩個之間的差異也很小。
小結
雖然統計中說的是別人家的故事，但對於我們還是有很多啟示。美國能夠從1991年以來連續25年降低癌症死亡率27%，減少260萬癌症死亡， 限制煙草的功勞最大。結直腸癌、肺癌、各種病毒感染的預防、篩查與治療，能夠將癌症扼殺在繈褓之中。
如果能夠在癌症發生之前就做好預防，避免肥胖、研究，接受疫苗、篩查，未雨綢繆自然是最好。如果真的不幸遭遇了癌症，那麼貧困人群的受到的影響無疑會更大。為了避免這一情況，就要增強這一人群基本的醫療保障和乾預，提供癌症篩查的機會，改善其生活方式……
這種種努力會讓這些統計數據，不僅回顧過去，更能面向未來。
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參考文獻
[1] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2019. CA Cancer J Clin. 2019 Jan 8. doi: 10.3322/caac.21551.
[2] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2018;0:1-31. doi: 10.3322/caac.21492.
[3] Islami F, Chen W, Yu XQ, et al. Cancer deaths and cases attributable to lifestyle factors and infections in china, 2013. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology, 28(10), 2567. doi: 10.1093/annonc/mdx342.
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