孩子說膝蓋疼，真的只是「長個兒」不用管嗎？

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膝蓋疼是兒童青少年常見的癥狀，很多家長都會說這是「長個兒」，補補鈣就行了，不用去醫院。然而事實真的如此嗎？

孩子說腿疼，家長沒重視，最後病情惡化必須截肢的案例屢見不鮮。

可見「腿疼」這一常見的癥狀背後可不一定是生長痛，還有不少病因如果不及時處理確實會危及肢體甚至生命，家長和醫生都應重視。

膝蓋疼痛的孩子就診時，應根據病情緊急程度按照以下順序考慮診斷?

威脅肢體甚至生命的疾病、髖關節病變、關節腔積液相關病因、勞損、良性骨腫瘤，除外以上疾病後才能考慮生長痛。

我們可以先來了解下家長們比較關心的生長痛的癥狀和處理方式。

生長痛是兒童膝蓋疼痛最常見的病因，是一種除外性診斷，病因不明，但是目前認為是一種壓力性損傷。

其臨床特點包括：

?見於學齡前或學齡兒童；

?雙側肢體疼痛；間歇痛；夜間痛；

?晚上孩子睡覺時疼醒，早晨好轉，白天無活動受限。

生長痛一般出現於大量運動後幾天。

生長痛與其他慢性疼痛（例如頭痛或腹痛）和家族生長痛史相關。查體無明顯異常。

如果病史和查體符合典型的生長痛表現，則不需要進行其他檢查。

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生長痛的治療可選擇冷敷、熱敷、按摩和抗炎葯。

生長痛是自限性疾病，孩子和家長都不必過分擔心。如果疼痛發生較頻繁，可以在睡前預防性使用抗炎葯。

但是，一旦醫生懷疑其他可能的病因，則應進行X線和實驗室檢查，例如以下提到的幾種疾病。

2 化膿性關節炎

膝關節是兒童化膿性關節炎最常累及的部位。

化膿性關節炎一般表現為突發的逐漸加重的膝關節痛，伴有發熱，查體可發現膝關節腔積液、皮溫升高、紅腫、活動受限。

膝關節正側位X線、實驗室檢查可以幫助診斷，MRI能夠發現附近的骨髓炎。

化膿性關節炎一般需要切開引流及長期抗生素治療。

骨髓炎患兒一般會因疼痛出現跛行，全身癥狀比化膿性關節炎輕。

查體可發現關節壓痛和活動受限，可能存在反應性積液。

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相關檢查也是X線、實驗室檢查，如果MRI發現周圍軟組織或骨膿腫，則需要進行手術清創。

骨髓炎的治療主要為長期抗生素。

兒童惡性腫瘤發病率總體不高，但是有幾種惡性腫瘤可能會表現為膝蓋疼痛，包括原發骨腫瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原發骨淋巴瘤）、軟組織腫瘤（橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。

如果兒童出現膝蓋疼痛、全身癥狀、夜間痛或可觸及腫塊，需要進行腫瘤評估。

首先是膝關節、股骨、脛腓骨的X線正側位。

尤文肉瘤的特徵性表現為骨膜「洋蔥皮樣」改變。骨肉瘤的特徵表現為「日光放射狀」，即鈣化的血管從病變向周圍放射。

白血病可表現為骨質減少、乾骺板受累、骨膜新骨形成、斑塊狀溶骨、硬化、溶骨硬化混合病變、浸潤性破壞等。

根據可疑程度，可以進一步進行MRI、炎症免疫指標檢查等。

除外以上最嚴重的疾病之後，還需要考慮是不是髖關節病變引起的膝關節痛。

如果髖關節或大腿疼痛與膝蓋內側疼痛同時出現，或者髖關節不能屈曲90度、不能內旋10度，或關節活動時有疼痛，則一定要考慮髖關節病變。

此時一定避免讓孩子承重，直到骨盆X線正側位結果證明沒有髖關節病變。

股骨近端骨骺滑脫是指股骨近端骨骺與乾骺端分離，常見於10~16歲兒童。查體發現或X線明確診斷的患兒嚴格不能負重，並進行急診外科處理。

除外髖關節疾病後，其他需要處理的病因還包括外傷後或非外傷（炎症反應和非細菌性感染）導致的積液。

如果孩子是在急性外傷之後出現膝關節腫脹，查體發現關節積液，則需要高度懷疑關節內紊亂。

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具體包括骨折（脛骨、股骨、腓骨、髕骨）、軟骨損傷、交叉韌帶損傷、半月板撕裂、髕骨半脫位或脫位。

此時一定需要進行膝關節MRI平掃。

▎幼年特發性關節炎

幼年特發性關節炎是一組特發的自身免疫病，引起炎症性關節炎。

全身型（又稱Still病）表現為間歇熱、橙紅色移動性斑疹和關節炎，每天熱峰1~2次，也可能出現淋巴結腫大和肝脾腫大。

少關節型多見於2~5歲女孩，累及不超過4個非對稱大關節。一般表現為跛行和關節腫脹，沒有疼痛或全身癥狀。

多關節型至少有5個對稱小關節受累。

另外還有銀屑病關節炎和附著點炎相關關節炎。

▎感染性關節炎

常見的非化膿性感染性關節炎包括萊姆病關節炎、淋病性關節炎、病毒性關節炎。

其中病毒感染後關節炎和關節痛一般作為前驅癥狀出現，病毒性關節炎治療可以使用冰敷和抗炎葯。

膝關節急慢性勞損根據關節疼痛的部位（膝關節前、後、內側、外側）可鑒別多種不同的病因。

一般都是因為不良的機械作用導致的膝關節骨、軟骨和軟組織損傷。

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大多數良性骨腫瘤都沒有癥狀，偶爾會出現腫物、夜間痛、骨骼壓痛。

良性骨腫瘤有時會導致病理性骨折、引起疼痛或局部侵襲。

一些病變（如非骨化性纖維瘤和骨軟骨瘤）可以臨床觀察，而病變較大或出現病理性骨折、局部侵襲性、持續疼痛則需要評估手術切除。

記住了，當以上的疾病因素被排除，孩子的膝蓋疼才有可能是「長個兒」帶來的生長痛哦。

資料來源：

[1]Wolf M. Knee Pain in Children: Part I: Evaluation[J]. Pediatrics in Review, 2016, 37(1):18-24.

[2]Wolf M. Knee Pain in Children, Part II: Limb- and Life-threatening Conditions, Hip Pathology, and Effusion.[J]. Pediatrics in Review, 2016, 37(2):72.

[3]Wolf M. Knee Pain in Children, Part III: Stress Injuries, Benign Bone Tumors, Growing Pains[J]. Pediatrics in Review, 2016, 37(3):114.

編譯 / 李媛

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