針刀醫學臨床診療與解剖班
★氣胸，是許多治療操作時易於產生的併發症。針刀是金屬器械，有鋒利的刀刃；而針刀所作的操作又往往是一些與胸壁、肺臟相關聯之處。如岡上、岡下，肩胛間區、腋下等處，都與胸膜腔相鄰近，如將刀鋒刺入過深，則可造成氣胸。
★氣胸，可分為閉合性、開放性與張力性氣胸三種。針刀手術所致之氣胸應為閉合性氣胸，很少會出現高壓性氣胸，但一定要高度警惕。
針刀
氣胸
原因與表現
此類氣胸多為外傷所致，針刀操作失誤造成氣胸者亦屬此類。在肺的投影區，針刀刺入過深，刺破肺表面，空氣漏入胸膜即是氣胸。發生氣胸的部位最常見的有：胸部肋間、背部肩胛間區、岡上區、頸下段兩側區（肺尖裸區）等。如以常見軟組織損傷來說，即是岡上肌、菱形肌、肩胛提肌損傷的針刀操作與岡下肌超範圍操作等。
閉合性氣胸
胸膜腔內出現遊離氣體即為氣胸，而氣胸無傷口與胸壁外相通者為閉合型氣胸，而本節隻討論閉合性氣胸。
1、單純性氣胸閉合性氣胸形成後，胸膜腔內積氣增多後便壓迫肺臟，可使肺裂口封閉，或者破口自動閉合而不再漏氣。此類氣胸抵消胸膜腔內負壓，使傷側肺部分萎陷。小量氣胸，肺萎陷在30%以下者，影響呼吸和循環功能較小，多無明顯癥狀。而大量氣胸，病人會出現明顯癥狀：如胸悶、胸痛和氣短。檢查時可發現氣管向健側偏歪，傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，語顫減弱或消失。X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，或有一定量的積液存在（病側肋膈角消失）。
2、張力性氣胸又稱高壓性氣胸。常出現在肺大泡、較大較深的肺裂傷、支氣管破裂等時。其肺內高壓的形成是由於與胸膜腔相通的裂口處列成活瓣。吸氣時，活瓣打開氣體進入胸膜腔；而呼氣時，活瓣關閉，進入的氣體不能排出。如此，胸膜腔內氣體不斷增多，壓力不斷升高，壓迫傷側肺逐漸萎陷。隨著氣體的增多，肺萎陷嚴重，氣體容積已超過傷側胸膜腔容積，繼續增高的壓力便壓向胸膜腔以外的組織器官。於是產生了縱隔移位、擠壓心、大血管及健側肺，在呼吸時形成縱膈震蕩等病理改變，導致呼吸、循環功能的嚴重障礙。病人表現極度呼吸困難，呈端坐呼吸狀。有的病人缺氧嚴重，出現紫紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。體格檢查時可見傷側胸部飽滿、肋間隙增寬、呼吸幅度減低，個別病人可有皮下氣腫。胸部X線檢查顯示：胸膜腔大量積氣、肺完全萎陷、氣管和心臟偏移至健側。胸膜腔穿刺可有大量氣體向外衝出。抽氣後癥狀改善；但不久又會加重。此種癥狀有助於確診。
針刀
氣胸
氣胸的處理
小量氣胸此類氣胸即指肺萎陷在30%以下者，一般無需治療，其氣體於1~2周內可自行吸收。
大量氣胸此類氣胸即指肺萎陷在30%以上者，這些病人需進行排氣治療。其方法如下：
1、胸膜腔穿刺排氣有兩種形式：
胸膜腔穿刺排氣法 在患側前胸鎖骨中線第2肋間，以大注射器、胸腔穿刺針刺入胸膜腔，針頭通過皮膚、皮下組織、肋間肌和壁層胸膜，有落空感即進入胸膜腔，回吸有氣體抽出。繼續抽出氣體直到不能再吸出為止。病情輕者，一次穿刺排氣即可治癒；一次不能排盡者可多次穿刺，直到病癒為止。
粗針頭穿刺排氣法在高壓氣胸危急情況下的急救處理是立即排氣，降低胸膜腔內壓力。最簡便的方法是：在患側前胸鎖骨中線第2~3肋間正中處插入粗針頭（9#~大10#）至胸膜腔中，高壓氣體順利排出，使病人得到急救。這樣可以爭取到寶貴的時間，以便作後續處理。
簡易負壓排氣裝置 如果時間尚充許，可應用簡易負壓氣裝置效果更佳。粗針頭一支，乳膠指套一個。將指套結紮固定在針頭一支，乳膠指套尖端剪開一3~5mm的小口，（都在無菌下操作）。負壓排氣裝置已備好。同上法，將針頭插入患側第2或3肋間正中處，牢固的固定此裝置，有氣體排出（呼氣時氣囊鼓起，剪口開放），而不能從外界向胸膜腔內進入氣體（吸氣時氣囊變扁，剪口關閉）。請注意，如果排氣裝置指套的口剪得太大，則無上述負壓排氣作用。
2、胸腔閉式引流其適應症是：胸膜腔穿刺未能治癒，且氣胸或血氣胸需持續排氣、排液者。其方法比較簡單，簡述如下：
選定插管的部位 一般選在患側腋中線與腋後線之間的第6~8肋間；如只有氣體存在，則可選擇前胸鎖骨中線第2肋間。
手術過程 皮膚常規消毒，局麻。作皮膚小切口，一般約10~20mm長。以止血鉗分離肋間肌。既往本人常用下述方法插入引流管：用直血管鉗前端夾持蕈狀頭引流管的前端並拉緊使其變細，術者一手固定於止血鉗50mm處（做為進入深度的固定卡）戳穿胸膜內（此管不易脫出）。亦可插入其他橡膠管至胸膜腔中40~50mm，另一端連接於水封瓶中（應插至水面以下30~40mm，並加排氣針頭）。並將引流管固定好，不得脫出。引流管接通後，即可見管內水柱上升，可高出水面80~100mm，並隨呼吸上下移動；如水柱不動，說明引流管不通，應及時處理。
3、拔管指征與方法為了促進萎陷肺膨脹，胸膜腔排氣或引流後，囑病人經常深呼吸；鼓勵病人吹氣球，萎陷的肺會幾天內復張。在全部復張時會有一過性的痛感。水封瓶引流管內的水面波動消失，已無液體或氣體排出，胸部透視見肺膨脹完全，且無其他併發症時，不管引流時間長短均可拔管。拔管方法如下：囑病人深吸氣後屏住氣，醫生迅速拔出引流管。與此同時，醫生立即以凡士林紗布緊密覆蓋傷口，並以膠布固定。
高壓性氣胸 比較少見，其處理方法與上述各項完全相同，這裡不再贅述。
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氣胸
氣胸的預防
氣胸併發症是比較嚴重的併發症，應極力加以預防。
首先，必需了解胸壁解剖，肺在體表的投影，尤其是肺尖（肺裸區）在體表的投影。不僅要了解正常的肺胸壁解剖，還應該了解異常狀態下的解剖。如病人在精神緊張的狀態下屏住呼吸時，肺會膨脹，有如肺氣腫一樣，肺的投影將比正常時要擴大許多。如不注意這一情況，也會出現問題。
其次，應該明確哪些部位可以作針刀操作，哪些部位不可以作針刀操作。比如，鎖骨上窩，一般不應作針刀操作，因為此處是肺裸區。有人問，鎖骨上區疼痛怎樣作針刀閉合型手術？肺尖部暫為針刀手術禁區，目前不應在該處做針刀治療，可以選擇其他療法。
第三，在作針刀閉合型手術操作時，定點要準確。一般說，定一個點基本上須有四次檢查確定：即體格檢查時要觸到；治療前定點時要觸到；麻醉時要進一步確定；針刀操作前要做最後一次確認其定點是正確的。如果每一次都是認真、無誤地確定了操作點，又是按照規範操作，那麼可以肯定的說不會失誤。
第四，在針刀操作規範中，絕大多數的定點都在某一骨面上，這又是一個非常嚴格的規範。如果在胸廓周圍作針刀操作，其定點必須在肋骨面上、肩胛骨面上、胸骨、鎖骨骨面上。如不在骨面上，便易於出現失誤。也就是說，在胸廓上如果不能確定針刀下是骨面，也就不允許進刀。這樣也就不會出現失誤。當然，出現失誤時也不要驚慌，而應該按氣胸的各種情況進行果斷處理，也就不會一錯再錯。
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