疾病營養 | 術後早期腸內營養支持在消化道腫瘤病人中的應用

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消化道惡性腫瘤是普外科常見的疾病，其治療仍是以手術為主的綜合治療。在臨床約有50％的病人就診時即存在不同程度的營養不良，使病人對手術及綜合治療的耐受性下降，成為了手術死亡及併發症發生的主要原因之一。部分病人由於營養狀況不佳而直接影響了治療方案的實施，對遠期生存產生不利影響。近年來，臨床營養支持在腫瘤治療中的作用受到廣泛重視，有關這方面的研究也逐年增多，研究範圍更廣，程度加深術後營養支持能減少併發症．促進恢復，提高腫瘤病人對治療的耐受性已漸成共識。由於腫瘤的特點，術前將病人的營養狀況調整至較佳狀態不太現實，多數情況下是在治療的過程中漸步進行。腸外營養的應用雖在臨床中取得良好的效果，但其不足之處也顯而易見．在技術上需有良好的臨床營養基礎及護理知識。從文獻上可看出，目前的研究及應用仍以腸外營養支持居多，對於腸內營養支持，特別是術後早期腸內營養支持的應用較少，與國際仍有較大差距。本文結合參考文獻和我科臨床經驗初步探討術後早期腸內營養支持在消化道腫瘤病人中的應用。

一、術後早期腸內營養支持的可行性

對於手術後是否可以早期腸內營養支持，其爭論的要點是腸道功能的恢復情況。一般認為消化功能的恢復要在術後72h左右。這也是目前國內仍以腸外營養支持居多的主要原因。我們應該認識到消化道的功能有消化、吸收、分泌、運動等功能。且消化道不同部位的功能恢復時間並不相同。傳統的觀點認為功能恢復是全消化道所有功能的基本恢復。現代營養學的消化道功能恢復概念則更重視部分消化道部分功能恢復的問題，並儘可能利用它。近期研究發現，腹部手術的病人若術前小腸功能正常，則術後小腸的運動、吸收功能即可恢復，術後胃腸道麻痹以胃和結腸為主。理論觀念的更新使術後早期營養支持的應用成為可能。同時，營養素的不斷開發，餵養管的不斷改進，置管技術及輸注方法的不斷更新等使得術後早期腸內營養的實施日趨完善。甚至有學者提出「圍手術期持續腸內營養」的觀點。

分析我科術後早期腸內營養支持在胃腸道腫瘤病人中的應用情況發現，大部分病人能安全耐受腸內營養，僅少數因腹脹或發生其它術後併發症而不能耐受，發生率小於5％。其中最常見的併發症是腹脹，但多數病人經控制輸注速度、總量以及降低滲透壓、加溫、保鮮、採用半坐臥體位等防治措施後可得緩解，最終耐受腸內營養。其它併發症如吸入性肺炎、腸壞死等極少發生。早期腸內營養的應用還能促進腸道功能的恢復，表現在腸道排氣時間較腸外營養組提前。因此，我們認為，除嚴重吸收不良綜合征、長期少食衰弱及急性胰腺炎、大量小腸切除術後早期不應行腸內營養外，術後早期營養支持的應用有效、經濟、方便，適合於大部分消化道腫瘤病人。臨床醫師應遵循「只要腸道功能正常就使用腸內營養，腸道有部分功能則想辦法利用這部分功能」的臨床營養支持的基本原則。

二、營養素的選擇、投給途徑和輸注方法

大多數學者認為術後早期(24h內)營養素的選擇應使用不需消化功能的易吸收的小分子短肽或遊離氨基酸、不含纖維素的要素膳。也有部分學者認為術後早期營養素選擇含大分子的整蛋白或長肽蛋白及纖維素的非要素膳是安全可行的。我們認為選擇短肽、不含纖維素的要素膳的耐受性較好。因胃腸道腫瘤病人術後早期雖然運動、吸收即刻恢復，但早期其吸收功能較弱，消化功能也可能未完全恢復。而腸道吸收短肽的能力顯著高於長肽鏈蛋白和氨基酸單體，可直接經腸上皮細胞低聚肽運輸系統被吸收，且存在於短肽中的氨基酸能被最大限度地均衡吸收。然而要素膳的滲透壓較非要素膳高，易引起腹脹，故初始輸注速度得慢，同時用蒸餾水稀釋至滲透壓下降。而在肛門排氣後(約術後72h)的營養素可使用含大分子的整蛋白或長肽蛋白及纖維素的非要素膳，或根據病情選擇特殊配方的營養素，糖尿病配方的營養素，肺功能障礙配方的營養素。在病人消化道功能完全恢復，能口服飲食後我們選擇使用免疫配方的營養素，同時輔以輔助化療。術後早期營養支持主要選擇鼻腸管、空腸造瘺管作為供給營養素的途徑。因其能同時行胃十二指腸減壓，又能減少發生液體飲食返流引起的嘔吐和誤吸，營養液也不通過上消化道吻合口。

鼻腸管一般適用於使用不超過2周的病人。因鼻腸管對病人的咽喉部有刺激作用，且目前有較多學者認為鼻腸管置管過久易引起肺部感染。我們臨床實踐中也認為如此。故估計腸外營養超過2周的選擇空腸造瘺管。很多學者認為通過空腸造瘺管予腸內營養的方式安全且併發症少。空腸造瘺管尤其適用於老年、肺部感染、肺功能不全、糖尿病等病人。因這些病人一旦發生肺部感染或感染加重，治療起來都較為棘手。在術後恢復飲食時，空腸造瘺管的使用避免了對飲食的影響，在術後輔助化療引起納差時，又能再次加強營養支持。

我們選用Flocare可裂式空腸穿刺造瘺管，操作簡便，使用安全有效，在臨床實踐中未發生過滲漏、脫出、斷裂、腸梗阻等重大併發症，即使應用在90歲以上的老人中。曾有病人出現管腔堵塞，雖然與空腸造瘺管的管腔狹小有關，但主要是由於不夠重視早期腸內營養併發症的發生與防治。每8h一次的30—50mL蒸餾溫水沖管以及稀釋較粘稠的營養素和使用恆速泵、加溫器等方法能避免堵管的發生。近1年多來，我們使用前述措施，堵管的情況不再發生。輸注方法有重力輸注和持續恆速輸注。早期腸內營養支持的應用要求輸入速度慢且恆定，初始輸入速度有時僅約20—30mL/h。重力輸注因腸蠕動的影響致輸注速率不均易引起堵管、腹脹、腹瀉等併發症而極少採用。故經空腸造瘺管恆速泵連續輸注是早期腸內營養支持首選。

三、腸內營養支持與腸外營養支持的關係

大多數學者認為，腸內營養支持優於腸外營養支持。Braga提出，在上消化道腫瘤術後需要人工營養的病人中，早期腸內營養應合理地取代腸外營養。Brazziti比較了317例病人術後使用腸內營養或腸外營養後認為：腸內營養比腸外營養能明顯減少術後併發症發生率和術後住院時間，但他們同時也提出腸外營養耐受性較腸內營養好。我們認為不否認腸外營養支持，但腸內營養支持更有優勢。腸外營養支持有其適應證，如：對於胃腸道功能嚴重喪失者可首選腸外營養，腸內營養的開始階段通常需要腸外營養的輔助。但對肝功能差、黃疸、糖尿病病人則腸外營養支持不應成為首先選擇。近l0年，腸道屏障的重要性逐漸被認識，而較長時間的腸外營養可致腸道屏障功能破壞、肝臟損害、膽汁淤積。腸內營養支持又恰恰能維護腸道屏障功能，增加門靜脈血流量，吸收利用更合理。免疫配方的營養素的應用也使得腸內營養在免疫調節方面比腸外營養更有優勢。

早期腸內營養可糾正胃腸癌病人術後的T淋巴細胞免疫抑製狀態，促進T淋巴細胞免疫功能的恢復。Aiko等分析了應用腸內營養或腸外營養的兩組病人，提出了早期腸內營養對促進淋巴數目的早期恢復有明顯的意義，對血清總膽紅素和C反應蛋白的明顯減少也有意義。大部分腫瘤病人均存在不同程度的免疫損害，術後免疫力更易大大削弱，易發生感染性併發症，腸道屏障也易受損。故腫瘤病人使用腸內營養支持更有意義。雖然腸外營養支持和腸內營養支持對機體的影響及產生的臨床效果有差別，但二者並非對立。相反，只要我們能清晰地認識到它們各自的優、缺點，使它們在臨床的應用中相輔相成，互為補充就能發揮它們各自所長，明顯提高臨床營養支持的效果，減少併發症的發生。

癌症病人的營養支持治療中，外源性營養是否會促進腫瘤生長?一直是臨床醫生擔心且爭議較大的問題。在某些動物研究曾顯示：營養支持可促進癌細胞生長。不少學者指出了營養支持可促進腫瘤生長。Baron等較早分析了頭頸部腫瘤病人接受腸外營養後腫瘤生長活躍。20世紀90年代，國內曹偉新等亦對進展期胃癌作了該方面的研究，根據腫瘤細胞動力學檢測結果，認為單純腸外營養治療可增加腫瘤細胞周期中增生相細胞的比例，減少靜止期細胞比例。也有學者長期隨訪了接受腸外營養的胃癌病人並未得到營養治療會促進腫瘤生長的結論。儘管營養支持和腫瘤的關係在臨床上尚待深入研究，但這些令人感興趣的研究令人們在對癌腫病人實施營養支持時需注意到：營養支持有可能促進腫瘤的生長和轉移。多數學者認為營養支持能改善病人的營養狀況，提高病人免疫力。我們也分析了早期腸內營養支持在我科腫瘤病人中的應用情況，得出的結論是：腸內營養支持可使腫瘤病人消化道功能提前恢復、感染等併發症少、住院時間短、經濟方便。故腸內營養支持對機體術後順利恢復有重要意義。從而也保證了手術治療的順利進行。且在營養障礙情況下腸內營養支持成為保證化療和放療進行的重要措施。我們也主張在病人度過應激期後，加強腸內免疫營養支持的同時使用輔助化療或化療，從而可最大限度地發揮營養支持對腫瘤治療的正面作用，利用並減少其對腫瘤生長的副面作用，進一步提高腫瘤病人的遠期療效。