這類腎病好得快，複發也多—當兒童遇上腎病綜合征

兒童發生腎病，常見的形式就是以腎病綜合征起病。腎上線今天和大家一起來了解這類疾病。

兒童腎病綜合征

IgA腎病、微小病變、紫癜性腎炎、狼瘡腎炎、糖尿病腎病、局灶節段性腎小球硬化等等，這些都是具體的疾病名稱，但「腎病綜合征」不是具體的疾病名稱，腎病綜合征指的是大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水腫、高脂血症這樣一組聯合出現的疾病狀態。

小孩子得的腎病綜合征，原發性最常見。也就是說不是繼發於其他疾病。

這類腎病通常有誘發因素，比如孩子感冒或者是被蟲子咬了以後開始發病，出現水腫、尿裡泡沫多的情況。這種水腫從眼睛周圍開始腫起，然後腫得越來越明顯。白天的時候，眼周水腫變輕、下肢的水腫漸重。半臥位的時候，水腫又會因為重力集中到背部、臀部。有水腫的地方，皮膚蹭亮而柔軟，按下去會有坑。

為什麼別的孩子感冒、被蟲咬不會誘發腎病，而腎病綜合征的孩子卻會出現這種情況？發病機制考慮與免疫調節異常、全身循環因子、以及足細胞先天結構異常有關。

為什麼會出現這麼多尿蛋白？

我們腎上線已經和大家多次說過，腎臟最主要的功能是過濾、凈化血液。正常情況下，血液裡的蛋白質通過腎臟過濾時，大部分會被腎臟重新回收，僅有極少量的尿蛋白會通過尿液排出體外。而腎病綜合征的患者因為腎小球濾過屏障出了問題，使得原本應該回收的蛋白質漏了出去。

腎小球其實就是一團毛細血管球，這團毛細血管球的管壁超微結構如下圖所示，有三層結構，最上面好多隻腳一樣的是足細胞，中間一層是基底膜，下面一層是有孔的內皮細胞。而兒童腎病綜合征，足細胞出了問題。

腎病綜合征的孩子，正常的足細胞結構沒有了，取而代之的是足突瀰漫融合。足細胞是一種高度分化的上皮細胞，我們身體裡，越幼稚的細胞越容易再生，而分化程度越高的細胞越不容易再生，因此，足細胞很容易出現損傷。

足細胞損傷後，相當於濾過的城門壞了，看守能力自然就薄弱了。不該跑的蛋白質趁機跑掉了，使得蛋白質大量漏到尿液中，血液中蛋白質減少。而血白蛋白減少，吸不住水，水就從血管內跑到比較疏鬆的組織中去，導致人出現眼周、下肢等部位水腫，就有了腎病綜合征的局面---大量蛋白尿，低蛋白血症，水腫。

兒童腎綜的蛋白尿程度很重，試紙測尿蛋白常大於3+，上醫院測尿蛋白肌酐比大於2000mg/g，血白蛋白小於30g/l。

修好城門的一線方案是

糖皮質激素

一般小孩子的原發性腎病綜合征，90%以上的患兒病理是微小病變，不像成人的腎病綜合征病理那麼多變，通常需要經過腎穿刺確立診斷後再治療。兒童原發性腎綜一般來說，可以無需腎活檢，直接根據微小病變開始經驗性治療。而修復好腎綜患兒的城門，不再漏蛋白，激素是一線治療方案。

有大約5%的小孩會在腎病綜合徵發病後1-2周自己就好了，原因尚不清楚，所以推遲幾天或者觀察1周，不行再開始激素治療也是可以的。

小孩腎病綜合征激素起效的時間比成人快，成人腎病綜合征有些激素起效時間長的要等到16周。但兒童不一樣，兒童在使用足量激素的4周內，90%都會完全緩解，剩下的通常也會在8周內緩解。激素起效越快通常預後越好，如果少於7天就緩解，以後頻繁複發、激素依賴的可能性會比較低。

激素8周仍然沒有反應的患兒，被視為「激素耐葯型」，這種情況通常需要腎活檢明確是否有其他腎小球疾病，比如FSGS。

小兒腎病綜合征的治療

初始治療通常足量激素（潑尼松60mg/天或2mg/kg/d）治療4~6周，隨後激素隔日用藥，隔日治療對生長影響比較小，因此完全緩解後（隔日激素每次40mg/m2或者1.5mg/kg，最大劑量隔日40mg），該隔日方法持續2~5個月，隨後逐漸減量至停葯。

這是《柳葉刀》近期總結的

兒童原發性腎病綜合征治療流程：

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根據患兒對激素治療的反應，可以分為2類：

一類是激素敏感；

另一類是激素耐葯。

敏感的患兒初次治療完全緩解後，可能會經歷1次或者幾次複發後便不再複發，但還有相當一部分會頻繁複發。即便家長很小心，複發在很多時候仍然是不可避免的。

如果初次治療沒過多久就複發，意味著以後很可能會頻繁的複發。應對頻繁複發，管理的第一步武器是隔日低劑量激素來維持緩解。如果這個方法不奏效，仍然複發或者是出現激素明顯的副作用，如行為異常、股骨頭壞死、青光眼、白內障等難以接受的激素毒性反應，需要考慮激素的替代方案，如環磷醯胺、左旋咪唑，或者是他克莫司、霉酚酸酯。還不行，可以考慮利妥昔單抗以及其他免疫抑製劑。通常，選擇哪種二線方案跟醫生的用藥習慣、患者能承擔的治療費用等因素共同決定。

對於8周激素治療後患兒的病情仍然毫無好轉被視為激素耐葯型，激素耐葯型一部分加用他克莫司等免疫抑製劑依然可能達到緩解。

兒童腎病綜合征的預後

如果不治療，兒童腎病綜合征的死亡風險很大。絕大部分的兒童腎病綜合征治療效果相當好，激素或者是二線方案能使病情緩解。僅有少數患兒持續不緩解而逐漸進入終末期腎衰竭，也就是尿毒症，激素耐葯是預測未來進入終末期腎衰竭的重要因素。

並且，進入青春期以後，90%的腎綜患兒不再複發，長期緩解，抗戰勝利。

參考文獻：

1、Idiopathic nephrotic syndrome in children.the lanet

2、KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南

3、etiology，clinical manifestations,and diagnosis of nephrotic syndrome inchildren

4、Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children

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