論治不寐的臨床經驗 中醫驗案舉隅——安神清腦方劑

失眠是臨床上的常見病、多發病，中醫古籍記載為「不寐」「不得臥」「目不瞑」。主要表現為持續性(多為3 周以上)睡眠時間、深度的不足，可見入睡困難、多夢易驚、醒後再難入睡，甚至徹夜不眠等睡眠障礙。頑固性失眠臨床多反覆不愈，遷延日久，嚴重影響人們的身心健康。臨證常分營衛不和、心腎不交、肝鬱氣滯、痰濁擾心四型，根據病證合理選方用藥，臨床常獲良效。文章歸納總結了論治不寐的臨床經驗，以資臨床借鑒。

安神清腦方劑

祛痰化濁，降逆和胃

治療失眠，十分重視化痰和胃。若痰濕內蘊，鬱而化火，或素有痰濕，鬱怒後不寐者，常以溫膽東加味治療。濕濁困阻於內，氣血運行不暢，陰陽失交則入睡困難。濕邪、痰濁鬱久化熱，濕熱阻滯於手少陽三焦經則心煩，口渴不欲飲，痰火擾於足少陽膽經則驚悸不安;痰濕日久，氣血不通則生瘀滯，痰、濕、瘀合併為患。故《景嶽全書·不寐》曰：「痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰鬱而致不眠者多矣。」此類病證多見於中老年人群中的「三高」患者以及代謝綜合征患者，其人常嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，內生痰濕;或脾胃素弱，運化不及，聚濕生痰。

安神清腦方劑

「溫膽湯」源於姚僧垣《集驗方》，《外台秘要》載「出第五卷中」，此方中無茯苓而重用生薑，言「治大病後，虛煩不得寐，此膽寒故也」。《備急千金要方》載本方，用藥相同，惟枳實用量加倍，《三因極一病證方論》依據《備急千金要方》又加茯苓、大棗。此後方書均沿用此方，劉師所用之「溫膽湯」亦是此方。全方有燥濕化痰，清熱除煩，和胃清膽之功。若患者頭暈、頭重如裹的癥狀明顯常加天麻、鉤藤;對血壓偏高的患者加川牛膝、茺蔚子、益母草;血脂偏高，有冠心病史者加佩蘭、荷葉、山楂、牡丹皮等。

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除溫膽湯外，還常用半夏瀉心湯平調寒熱，健脾和胃治療失眠，《素問·逆調論》言「胃不和則臥不安」。曾診治一老嫗，失眠反覆發作，屢治不愈，日見嚴重，竟至徹夜不眠，胃脘滿悶，泛泛欲嘔，便溏不爽，認為欲使安眠，先要和胃，用半夏瀉心湯辛開苦降甘補，加枳實行氣導滯，食慾恢復，睡眠顯著改善。此案啟示若失眠患者伴隨胃腸癥狀，要重視治療胃腸病，解決了胃腸病，失眠的難題或可迎刃而解。

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驗案舉隅

患者，女，2012 年9 月10 日初診。

症見：失眠2 個月。患者已妊娠5 個月余，懷孕3 個月左右時開始出現入睡困難，睡後多夢易醒，醒後再難入睡，伴見手腳心發熱，神疲乏力。因懷孕恐西醫安眠藥對胎兒有影響，遂來中醫求治。

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刻診：入睡困難，多夢易醒，醒後再難入睡，伴手腳心時發熱，神疲乏力。舌苔白中心略厚，脈滑數左大。證屬心腎不交，營衛不和。治當交通心腎，調和營衛。方用黃連阿膠湯合桂枝加龍骨牡蠣東加減：白芍20 g、阿膠烊化15 g、黃芩6 g、黃連6 g、雞子黃沖2 枚，茯苓神各30 g、合歡皮20 g、首烏藤20 g、桂枝6 g、生薑3 片、大棗20 g、炙甘草10 g、龜板先煎15 g、醋柴胡10 g。水煎服，分溫2 服。服上方7 付，睡眠好轉。

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刻診：每夜睡眠由之前的兩小時增加至五小時，但仍多夢易醒、便秘。仍交通心腎，調和營衛。方用黃連阿膠湯合桂枝龍骨牡蠣東加減：阿膠烊化15 g、白芍20 g、黃連6 g、黃芩6 g、製首烏15 g、茯苓神各30 g、首烏藤20 g、合歡皮20 g、桂枝10 g、生薑自備3 片，大棗20 g、炙甘草10 g、生龍牡各先煎30 g、清半夏15 g、生薏苡仁30 g、龜板先煎20 g、當歸15 g、肉蓯蓉15 g、炒酸棗仁20 g、赤芝20 g、生白朮30 g。服上方14 付，諸症痊癒。1 月後隨訪，未見複發。

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按：本案患者妊娠後出現失眠，入睡困難、多夢易驚、醒後再難入睡，且伴見手足心發熱，脈滑數左大，舌苔白中心厚。證屬心腎不交，營衛不和。以黃連阿膠湯清心火，滋腎水，使心腎既濟而能入睡;桂枝加龍骨牡蠣湯調和營衛，使衛氣能合於營陰，龍骨、牡蠣鎮驚安神。用半夏秫米湯，調和陰陽，健脾祛濕和胃。用藥不拘於一法一方，常常兩三個方劑加減合用。但方劑的合用並非機械的堆葯，而是有結構有層次的結合。對於長期失眠患者來說，營衛不和、心腎不交、肝鬱氣滯、痰濁內阻的病機可以互為因果，相互作用。多個臨床證型可以並見，如肝鬱氣滯型失眠，肝鬱日久化火，肝火上炎，心火必旺，心火旺則腎水不濟，心腎不交。見肝之病，知肝傳脾，木旺乘脾土，脾虛則內生濕濁，致痰濁內阻。而肝鬱化火、心腎不交、痰濁內阻皆將導致營衛不和。故在治療失眠病人時，遵循「有是證則用是方」的原則，常使用復方，如逍遙散合黃連阿膠湯、交泰丸，桂枝加龍骨牡蠣湯合逍遙散、黃連阿膠湯，溫膽湯合逍遙散、交泰丸，三仁湯合黃連阿膠湯等。

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